Fettleibigkeit: Eine Pandemie, die Italien und Spanien trifft, aber die Waffen zu ihrer Bekämpfung sind noch stumpf
Manche sprechen von einer neuen „Pandemie“, doch mit Sicherheit ist Fettleibigkeit bereits eine „globale Epidemie“, wie die WHO sie umbenannt hat: 1,9 Milliarden Menschen sind übergewichtig, 650 Millionen sind adipös, und jedes Jahr sterben 4 Millionen Menschen an dieser Krankheit, die chronische Leiden wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sogar Tumore auslöst. Und Italien, das erste Land der Welt, das sich darauf vorbereitet, ein Gesetz zu verabschieden , das Fettleibigkeit als Krankheit anerkennt, ist eines der am stärksten betroffenen Länder: Jeder dritte Italiener ist übergewichtig und jeder zehnte adipös. Und die nahe Zukunft lässt das Schlimmste befürchten, denn das Land, das einst Vorreiter der Mittelmeerdiät war – ein Vorbild in der Welt und der erste „Impfstoff“ gegen überflüssige Pfunde –, liegt in Europa hinsichtlich der Zahl adipöser oder übergewichtiger Kinder an zweiter Stelle.
In Spanien ist jeder Zweite übergewichtig und fast 20 % adipös. Doch wie lässt sich diese Adipositas-Pandemie stoppen? Die Strategien und Probleme unterscheiden sich von Land zu Land, selbst in Europa. Sie reichen vom Mangel an qualifiziertem Personal in Krankenhäusern, wie er beispielsweise in Spanien zu verzeichnen ist, bis hin zum größten Problem fehlender Mittel zur Finanzierung von Behandlungen und vor allem der neuen vielversprechenden Medikamente gegen Adipositas, die auf den Markt drängen und die Italien anbieten möchte.
Italien steht kurz davor, als erstes Land der Welt ein Gesetz zu verabschieden, das Fettleibigkeit als eine wahrhaft „fortschreitende und rezidivierende“ Krankheit anerkennt und Betroffenen Anspruch auf kostenlose Versorgung im Rahmen der Grundversorgung gibt, also jener Leistungen, die der Nationale Gesundheitsdienst allen Bürgern garantieren muss. Das Anfang Mai verabschiedete Gesetz könnte bis zum Sommer endgültig verabschiedet werden. Doch der Weg zur Versorgung von Millionen von Patienten ist noch lang und steinig: Die Maßnahme besteht aus wenigen Artikeln, die bescheidene Mittel bereitstellen, die allein für die Einrichtung eines Observatoriums zur Erforschung von Fettleibigkeit und die Durchführung von Informations- und Kommunikationskampagnen zur Bedeutung der Prävention erforderlich sind: Diese chronische Krankheit ist in der Tat das Ergebnis mehrerer, eng miteinander verbundener Faktoren, darunter beispielsweise Bewegungsmangel und Bewegungsmangel, schlechte Ernährung, sozioökonomische Faktoren, psychische Aspekte und Stress sowie genetische Faktoren. Rechtzeitiges Eingreifen spart zudem Geld, da die Kostenbelastung des Nationalen Gesundheitsdienstes (NHS) durch direkte und indirekte Kosten (zu behandelnde Krankheiten) jährlich schätzungsweise 13 Milliarden übersteigt. Kurz gesagt: Investitionen in Adipositas-Behandlungen könnten letztlich für alle von Vorteil sein.
Das Problem besteht jedoch darin, Artikel 2 des Gesetzes tatsächlich umzusetzen, der besagt, dass „Personen mit Adipositas“ die Leistungen der grundlegenden Unterstützungsleistungen (der sogenannten Lea) des Nationalen Gesundheitsdienstes in Anspruch nehmen können. Das bedeutet, dass mit der Aktualisierung der Lea alle Leistungen zur Bekämpfung von Adipositas wie Arztbesuche und Analysen, die in den letzten Jahren etablierten neuen Medikamente bis hin zur bariatrischen Chirurgie und medizinische Empfehlungen zum Lebensstil wie die ärztliche Verschreibung sportlicher Aktivitäten zu den kostenlosen (oder kostenpflichtigen) Behandlungen gehören müssen.
„Nach der Verabschiedung dieses Gesetzes gibt es kein Zurück mehr. Es ist, als die Diabetesversorgung zu einer der Leistungen der Grundversorgung wurde. Jetzt müssen wir die Ressourcen finden, die Zentren identifizieren und die Therapien definieren. Und das ist notwendig, denn die Kosten der Fettleibigkeit sind so hoch, dass jeder intelligente Staat besser daran täte, sie zu behandeln, bevor sie zum Problem wird“, erklärte Andrea Lenzi, Endokrinologe und einer der führenden Experten auf diesem Gebiet in Italien, gegenüber Il Sole 24 Ore, so sehr, dass er an der Ausarbeitung des Gesetzes mitwirkte. „Die Behandlungen“, erklärt Lenzi, „werden weder Übergewichtige noch alle sechs Millionen adipösen Menschen in Italien betreffen. Es wird spezifische Richtlinien und Indikatoren geben, um diejenigen zu identifizieren, die Anspruch auf diese Behandlungen haben, und präzise Behandlungswege: Eine adipöse Person wird zunächst zum Hausarzt gehen, der sie im Falle von Komplikationen an eine Fachklinik in der Region überweist, die sie wiederum an das regionale Fachzentrum weiterleiten kann, das eine vollständige Diagnose und einen Behandlungsplan erstellt, der mehrere Monate dauern kann.“
Ein weiterer epochaler Schritt könnte die kostenlose Verschreibung neuer Medikamente gegen Fettleibigkeit sein. Eine Delegation der italienischen Arzneimittelbehörde (AIFA) reiste in den letzten Tagen nach England, um den bereits eingeschlagenen Weg Londons im Kampf gegen Fettleibigkeit zu untersuchen. Insbesondere versucht die AIFA herauszufinden, wie und ob das englische Modell hier repliziert werden kann, auch weil der Nationale Gesundheitsdienst (NHS) in seiner Funktionsweise unserem NHS sehr ähnlich ist.
Tatsächlich empfiehlt der englische National Health Service derzeit über das NICE (National Institute for Health and Care Excellence) die Erstattung eines Medikaments gegen Fettleibigkeit bei erwachsenen Patienten, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen: sehr fortgeschrittene Fettleibigkeit (Fettleibigkeit zweiten Grades mit einem Body-Mass-Index – BMI – größer oder gleich 35 kg/m²) und mindestens eine weitere schwerwiegende, mit dem Gewicht verbundene Pathologie (Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen).
Diese Anforderungen schränken den potenziellen Leistungsempfängerkreis ein. Die Verschreibung wird dann in Verbindung mit einer kalorienarmen Ernährung und gesteigerter körperlicher Aktivität erwartet, während die Kostenerstattung an eine Gewichtsabnahme von mindestens 5 Prozent innerhalb von sechs Monaten geknüpft ist. Andernfalls wird die Fortsetzung der Therapie anhand der Nutzen-Risiko-Abwägung für den Patienten beurteilt.
Auch in England läuft eine Studie zur möglichen mittel- bis langfristigen Reduzierung direkter und indirekter öffentlicher Gesundheitsausgaben: Dabei werden nicht nur die direkten Auswirkungen auf die Gesundheit untersucht, sondern auch die Folgen im sozialen Leben (Inaktivität, Einschränkungen) und am Arbeitsplatz, beispielsweise anhand von Fehlzeiten oder Behinderungen. Diese Studie könnte auch in Italien repliziert werden, wobei die Lombardei eine Vorreiterrolle einnimmt. „Sobald die Behandlung von Adipositas mit der Verabschiedung des Gesetzes zu den grundlegenden Versorgungsstufen gehört, wird die AIFA über die Wissenschafts- und Wirtschaftskommission die mögliche Erstattung der neuen Medikamente prüfen und sich dabei an bestehenden Modellen orientieren. Aus diesem Grund sind wir nach England gereist“, bestätigte Robert Nisticò, Präsident der italienischen Arzneimittelbehörde, gegenüber Il Sole 24 Ore. Er geht damit auf die Frage der für die Erstattung der neuen Medikamente benötigten Mittel ein: „Das Problem ist nicht so sehr der Preis, sondern die Tatsache, dass Millionen von Menschen betroffen sind und die Medikamente daher nach strengen Kriterien und denjenigen zur Verfügung gestellt werden müssen, die sie wirklich benötigen. Es muss jedoch gesagt werden, dass die Nichtbehandlung von Adipositas zu schwerwiegenden Folgen wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Risiken und Tumoren führt. Allesamt Erkrankungen mit erheblichen sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen. Die Preise werden jedoch – so der AIFA-Präsident abschließend – sinken, und dann werden die derzeit injizierbaren Medikamente oral eingenommen und daher immer häufiger konsumiert.“
In Spanien gibt es in öffentlichen Krankenhäusern nicht genügend Ernährungsberater. Nur sehr wenige autonome Gemeinschaften verfügen über einen Ernährungsberater in ihren öffentlichen Krankenhäusern. Darüber hinaus gibt es in einigen Ernährungszentren nicht einmal einen Ernährungsberater. Warum ist es so schwierig, in einem öffentlichen Krankenhaus in Spanien einen Ernährungsberater zu finden?
„Wegen des fehlenden politischen Willens gibt es überwältigende Beweise für den Nutzen, den sie bringen.“ Luis J. Morán Fagúndez, Präsident des Generalrats der offiziellen Berufsverbände der Diätassistenten und Ernährungsberater (CGCODN), erläutert die Situation seines Berufsstands in Spanien. Mit Ausnahme einiger Regionen wie Galicien, wo im Jahr 2022 94 Fachkräfte in das Primärversorgungssystem aufgenommen wurden, oder Katalonien, wo diese Zahl existiert, gibt es in vielen öffentlichen Krankenhäusern praktisch keine Diätassistenten und Ernährungsberater (DN).
„In den Regionen, in denen es sie gibt, gibt es nur sehr wenige“, fügt der Präsident hinzu. „Es handelt sich um eine Kosteneinsparungsmaßnahme, die keine zusätzlichen Ausgaben für das öffentliche Gesundheitssystem bedeuten würde. Sie ist unsinnig und wir verstehen sie nicht. Darüber hinaus wird der aktuelle Bedarf an Ernährungsdienstleistungen von anderen Fachleuten gedeckt, die ihr Bestes tun, um diesen Sektor abzudecken“, so Morán. In Andalusien beispielsweise, einer Region, die Morán als Vorstandsmitglied der Andalusischen Gesellschaft für klinische Ernährung und Diätetik (SANCYD) gut kennt, gibt es in Krankenhäusern seit über 30 Jahren Ernährungseinheiten: „Sie bestehen aus Diätassistenten, Endokrinologen, Pflegehelfern oder Lebensmittelwissenschaftlern, aber nicht aus Krankenschwestern. Auch diese Fachkräfte benötigen unsere Anwesenheit.“
Ein weiterer Punkt, den der Experte anspricht, ist die Ungleichheit, die diese Situation schafft: „Da es im öffentlichen Gesundheitswesen keine DNs gibt, müssen Patienten, wenn sie diese Leistungen benötigen, diese privat bezahlen. Für Menschen mit geringerem Einkommen, die die höchste Fettleibigkeitsrate bei Kindern und Erwachsenen aufweisen, ist dies unmöglich. Es ist ein Teufelskreis.“
In Spanien sind 55,8 % der Bevölkerung übergewichtig und 18,7 % adipös. Dies geht aus einer Studie des Gesundheitsinstituts Carlos III (ISCIII) und der spanischen Agentur für Lebensmittelsicherheit und Ernährung (AESAN) hervor. Die im Oktober 2023 veröffentlichte Studie kam zudem zu dem Schluss, dass Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen häufiger bei Menschen und Bevölkerungsgruppen mit niedrigerem Bildungsniveau oder in kleineren Städten und Gebieten mit geringerem Einkommen auftreten. „Wir beobachten einen kontinuierlichen Anstieg der Raten, selbst in Prognosen für 2050. Nimmt die Adipositas weiter zu, wird dies zu einem ernsthaften Problem für die öffentliche Gesundheit führen, da damit verbundene Erkrankungen wie Diabetes oder verschiedene Krebsarten häufiger auftreten werden. Dies wird zu einer Belastung führen, die das nationale Gesundheitssystem (SNS) nur schwer bewältigen kann“, warnt die Ernährungswissenschaftlerin.
„Es gibt einen Paradigmenwechsel in unserem Verständnis, wie wir Fettleibigkeit und ihre Begleiterkrankungen am besten behandeln können: indem wir die Grundursache aller negativen Folgen dieser Krankheit behandeln“, erklärt Albert Lecube Torelló, Vizepräsident der Spanischen Gesellschaft für Adipositasforschung (SEEDO), gegenüber dieser Zeitung. Die „Obesity First“-Bewegung basiert auf jahrzehntelanger Forschung, die Übergewicht mit mehr als 200 Gesundheitsproblemen in Verbindung bringt, darunter Herzversagen, vorzeitiger Tod und sogar 13 Krebsarten. Und ihre Auswirkungen beschränken sich nicht nur auf die schwersten Krankheiten, sondern spielen auch eine wichtige Rolle bei Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes, von dem 15 % der Spanier betroffen sind, wobei fast 9 von 10 von ihnen überschüssiges Körperfett haben.
„Es geht nicht darum, die Behandlung von Krankheiten einzustellen, bei denen Fettleibigkeit eine wichtige Rolle spielt, wie etwa Diabetes, Herz-Kreislauf-Hypertonie oder Dyslipidämie, sondern vielmehr darum, zunehmend die Notwendigkeit anzuerkennen, die Ursache der Komplikationen (Fettleibigkeit selbst) zu behandeln“, sagt Lecube, der Leiter der Abteilung für Endokrinologie und Ernährung am Universitätsklinikum Arnau de Vilanova in Lleida ist.
Im Jahr 2024 genehmigte der spanische Ministerrat die Einrichtung eines interministeriellen Ausschusses zur Bekämpfung von Fettleibigkeit bei Kindern. Dieses neue Gremium, das vom Gesundheitsministerium geleitet wird und sich aus Vertretern von 18 Ministerien zusammensetzt, ist für die Leitung und Koordinierung des Nationalen Strategieplans zur Bekämpfung von Fettleibigkeit bei Kindern (2022–2030) verantwortlich. Laut Regierung umfasst der Plan 200 Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit und des Wohlbefindens von Kindern und Jugendlichen und berücksichtigt dabei verschiedene soziale, rechtliche und kommunikative Aspekte. Zu den Hauptaufgaben des Ausschusses gehören die Förderung der Integration der Strategien des Plans in die öffentliche Politik, die Gewährleistung der Kohärenz zwischen sektoralen Initiativen, die Koordinierung mit regionalen und lokalen Regierungen sowie die Überwachung der Kommunikationsstrategien.
Der Ausschuss wird die Auswirkungen des Plans anhand festgelegter Indikatoren überwachen und bewerten. Fettleibigkeit bei Kindern ist ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit in Spanien und betrifft insbesondere Kinder aus einkommensschwachen Familien. Einem Bericht aus dem Jahr 2023 zufolge, der auf Daten aus dem Jahr 2020 basiert, waren 30 % der Kinder zwischen 2 und 17 Jahren übergewichtig und 10 % adipös.
*Dieser Artikel ist Teil des europäischen kollaborativen Journalismusprojekts „Pulse“
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