EPS больше не управляют деньгами; Теперь большую часть ресурсов выделяет правительство: улучшило ли это систему здравоохранения?

Один из диагнозов, на котором настаивает правительство президента Густаво Петро, ​​заключается в том, что кризис в сфере здравоохранения во многом обусловлен тем, что ресурсами управляют частные компании медицинского страхования (EPS). Вот почему одним из основных принципов проекта реформы является то, что страховые компании больше не будут отвечать за управление фондами здравоохранения страны, средний размер которых составляет около 100 миллиардов песо в год. Вместо этого государственная организация Adres будет напрямую переводить средства и платить больницам, клиникам и фармацевтическим компаниям за услуги, предоставляемые пользователям.

Однако, учитывая сложный ход рассмотрения законопроекта о реформе в Конгрессе, в апреле прошлого года правительство издало указ, который позволил изменить условия увеличения средств, выделяемых напрямую. В этом смысле EPS, которые не соответствовали требованиям (а таких было большинство), больше не будут управлять ресурсами здравоохранения, а Adres будет напрямую платить клиникам и больницам при соблюдении определенных параметров.

«Закон позволяет нам осуществлять прямые выплаты государственным и частным больницам и клиникам, и мы сделаем это, чтобы более эффективно использовать ресурсы общественного здравоохранения», — заявил президент Густаво Петро 8 апреля прошлого года, за несколько дней до издания указа 0489 от 2024 года , в соответствии с которым Adres начнет выделять средства, соответствующие UPC и максимальным бюджетам.

Всего год спустя указ Минздрава дал результаты. По данным Adres, в 2024 году 57 долларов из каждых 100 песо, переведенных этой организацией для оплаты услуг, охватываемых UPC, не прошли через EPS; но вместо этого обратились напрямую в клиники и больницы. В прошлом году за счет прямых переводов было выплачено в общей сложности 48,1 млрд песо ресурсов здравоохранения. По состоянию на апрель этого года через этот механизм было переведено 20,5 млрд долларов США.

Хотя EPS продолжают оставаться теми, кто назначает клиники и больницы для осуществления этих выплат, в настоящее время правительство через Управление здравоохранения контролирует более 60% членов, при этом девять EPS находятся под вмешательством, а одна EPS находится под особым надзором. Это означает, что правительство не только осуществляет прямой перевод, но и через Supersalud (Управление здравоохранения) назначает и утверждает поставщиков медицинских услуг (IPS), которым должна быть произведена оплата. В прошлом году общее число поставщиков медицинских услуг составило 7291.

В этом смысле правительство теперь добилось, без необходимости реформ, одного из изменений, которого оно больше всего требовало для преобразования системы: EPS не распоряжается деньгами, а государство несет ответственность за оплату того, что получают пациенты. Сегодня новый проект указа направлен на расширение масштабов этой прямой передачи. В настоящее время прямые переводы имеют ограничение; то есть только 80% того, что получит EPS, может быть передано напрямую; оставшиеся 20% по-прежнему передаются страховщику для управления. Теперь новый проект указа, опубликованный для комментариев Министерством здравоохранения, стремится увеличить этот предел до 90%.

Достаточно ли этого для улучшения системы здравоохранения после увеличения прямых переводов, о чем правительство, президент Петро и его министр здравоохранения Гильермо Альфонсо Харамильо просили на протяжении месяцев? Согласно данным, все указывает на «нет».

Пока что цифры показывают, что вместо улучшения ситуация в ЭПС, где в настоящее время осуществляются прямые переводы, ухудшилась. В основном это те, кто находится под контролем Supersalud (Управления здравоохранения) и составляют более 60% членов системы. Это связано с тем, что, хотя правительство и осуществляет прямой перевод, пользователи остаются связанными с EPS, которая теоретически несет ответственность за их услуги, хотя они больше не получают большую часть платежей, которые они получали ранее за предоставление указанных услуг.

Например, в случае с «Санитас» показатели за последний год снизились, что отражает недовольство ее членов. В 2023 году компания Sanitas получила в общей сложности 185 634 жалобы, а в 2024 году — 221 565, что на 19 процентов больше жалоб и претензий от пользователей этой EPS.

За месяцы, предшествовавшие вмешательству, то есть в январе, феврале и марте 2024 года, в Sanitas поступило 15 071, 15 721 и 14 367 жалоб соответственно. Год спустя, во время вмешательства Supersalud, страховщик зарегистрировал 23 495 жалоб в январе и 20 931 в феврале 2025 года. Источник, близкий к вмешательству, сообщил EL TIEMPO, что именно PQRD стали головной болью в ходе процесса. «В среднем ежемесячно поступало от 22 000 до 23 000 жалоб. Однако в ноябре (2024 года) их число сократилось до 21 000», — пояснил источник.

То же самое произошло и с Nueva EPS. По данным Supersalud, в феврале 2024 года показатель PQRD в Nueva EPS составлял 21,26 на 10 000 членов, а к февралю этого года он вырос до 34,88, что является самым высоким показателем за последние три года.

Но Sanitas и Nueva EPS не являются изолированной реальностью. По данным Supersalud, уровень жалоб на 10 000 членов вырос в восьми из девяти EPS, в которых было проведено вмешательство, при этом наибольший рост наблюдался в Servicios Occidental de Salud (SOS), Famisanar, Nueva EPS, Sanitas и Savia Salud.

С другой стороны, несмотря на то, что прямые выплаты ускорили выплаты, в этом году все большее число поставщиков медицинских услуг (IPS) и руководителей фармацевтических компаний решили прекратить обслуживание членов Nueva EPS из-за многомиллионных долгов, которые страховщик не погасил, что не позволяет им продолжать предлагать такие услуги, как госпитализация и доставка лекарств.

По словам представителя Pacientes Colombia Дениса Сильвы, хотя организация всегда выступала за прямые переводы, она не увидела никаких улучшений в отношении права колумбийцев на медицинское обслуживание. Даже по его мнению, наблюдается ухудшение обслуживания клиентов, и есть сомнения относительно того, куда тратятся деньги.

«Когда вы разговариваете с государственными и частными поставщиками и фармацевтическими менеджерами, они все говорят, что не получают денег. Поэтому мы спрашиваем себя: Adres переводит средства подставным компаниям или куда идут деньги? Второе — EPS решает, куда идут деньги; то есть эта IPS получает оплату, а эта нет. Конкретный случай — Subred (Национальная сеть здравоохранения) в Валье-дель-Каука, где контролеры, назначенные Управлением здравоохранения, похоже, ведут бизнес, который EPS санкционирует, а контролер отказывается санкционировать платеж. Так что что-то происходит», — утверждает Сильва.

Несмотря на увеличение прямых переводов, которое, по утверждениям правительства, улучшит управление ресурсами, в восьми из десяти EPS, контролируемых Supersalud, долги клиникам и больницам выросли всего за шесть месяцев, согласно отчету Колумбийской ассоциации больниц и клиник (ACHC).

Согласно данным, по состоянию на декабрь 2024 года задолженность перед своими членами составила 20,3 трлн песо, что на 6,9% (примерно 1,3 трлн песо) больше, чем в предыдущем исследовании по состоянию на июнь того же года. В отчете также отмечается рост стоимости портфеля неработающих кредитов и его концентрации. Если в июне 2024 года уровень дефолта составлял 55%, то к декабрю 2024 года он достиг 55,3%, увеличившись более чем на 770 млрд песо за два периода.

По словам Кристины Исазы, исполнительного директора Группы многостороннего гражданского участия, хотя увеличение прямых переводов действительно централизовало управление средствами, это не решило структурных проблем системы, как предсказывало правительство. По ее словам, это привело к тому, что состояние пациента осталось прежним или ухудшилось, а доступ к врачебным приемам, лекарствам или ответам на вопросы стал затруднительным.

«Операционные возможности EPS были ослаблены без четкой или функциональной альтернативной модели, что привело к большему количеству ресурсов в руках государства, но меньшему контролю и большей неопределенности для тех, кто должен предоставлять и получать услуги. Нет никаких доказательств реальных улучшений: ни в своевременности, ни в качестве, ни в охвате. Изъятие денег у частных компаний и передача их напрямую клиникам и больницам звучит хорошо на бумаге, но на практике это породило беспорядок, отсутствие аудита и административный хаос. Нет четких правил или критериев приоритетности, и процедуры по-прежнему зависят от EPS, которые находятся в отделении интенсивной терапии », — подчеркнула Исаза.

Со своей стороны, Луис Хорхе Эрнандес, специалист по общественному здравоохранению и исследователь Андского университета, подчеркивает, что, хотя прямой перевод является административным шагом вперед, поскольку он улучшил ликвидность некоторых ИП, испытывавших финансовые трудности, он не заменяет структурную реформу, которая могла бы повысить качество, своевременность и справедливость колумбийской системы здравоохранения.

«Эта мера улучшила ликвидность многих поставщиков и сократила финансовое посредничество, одну из давних проблем системы. Однако это изменение не обязательно привело к улучшению ухода за пациентами. Хотя больницы получают деньги быстрее, задержки, фрагментарная помощь и отсутствие комплексного покрытия сохраняются в нескольких регионах страны», — подчеркивает Эрнандес.

Бывший министр здравоохранения Аугусто Галан более категоричен, заявляя, что пока нет никаких доказательств того, что прямой перевод помог улучшить уход за пациентами, и даже ставит под сомнение, действительно ли он помогает IPS, поскольку многие продолжают сообщать о задолженности по ресурсам и о том, что у государства становится все меньше средств на оплату здравоохранения, поскольку увеличение UPC в этом году оказалось ниже ожидаемого. «Нет никаких доказательств улучшения. Напротив, доступ продолжает ухудшаться, а прямые переводы не обязательно улучшают финансовое положение клиник, больниц, логистических операторов и других организаций, управляющих системой здравоохранения», — добавил Галан.

Журналист по вопросам окружающей среды и здоровья