Quando os pacientes são atrapados no meio das peles entre seguradoras e hospitais

Amy Frank disse que passou 17 horas no telefone durante quase três semanas, rebotando entre sua seguradora e o sistema hospitalar local, para garantir que o plano de saúde cobrisse a atenção que seu marido precisava após uma cirurgia.

Muchas de sus llamadas no pasaron de la music en espera. Quando você se comunica, o hospital diz que liga para sua segurança. A garantia, em sua vez, é que o hospital envie por fax um formulário para um número específico. O hospital respondeu que se ele tivesse sido indicado, enviar-lhe-ia outro número diferente.

“Era um grande vácuo legal nos que caímos atrapados, dando voltas sem parar”, disse Frank.

Ela e seu esposo, Allen, enfrentaram uma maraña de frustração porque estabeleceram entre os 90.000 pacientes do centro de Missouri atrapados em uma disputa contratual entre University of Missouri Health Care (MU Health Care), um sistema de saúde com sede em Columbia, Missouri, e Anthem, a asseguradora da pareja.

As empresas desistiram de vencer seu contrato em abril para não registrar um acordo para manter o sistema hospitalar e suas clínicas dentro da rede de segurança.

Cada vez mais pessoas nos Estados Unidos vêem em aprietos semelhantes.

Na cidade de Nova York, as negociações entre UnitedHealthcare e Memorial Sloan Kettering Cancer Center não foram concluídas com um acordo antes de 30 de junho, o que foi feito brevemente para alguns pacientes no limbo até que um acordo foi concretizado no dia seguinte.

Em Carolina del Norte, a Duke Health anunciou recentemente que poderia deixar de formar parte da rede de Aetna, a menos que a seguradora aceitasse pagar tarifas mais altas. E os Frank caíram fora da rede no ano anterior, quando uma disputa contratual em 2023 entre Anthem e um grupo de atenção primária em Jefferson City, Missouri, eles se obrigaram a mudar alguns de seus provedores para MU Health Care.

Na verdade, 18% dos hospitais não federais experimentaram menos um caso documentado de confronto público com uma seguradora entre junho de 2021 e maio de 2025, segundo as preliminares de Jason Buxbaum, pesquisador de políticas de saúde da Escola de Saúde Pública da Universidade Brown. No mesmo período, 8% dos hospitais deixaram de estar dentro da rede de alguma segurança, pelo menos em forma temporal.

Segundo especialistas da indústria, tendências como a consolidação hospitalar e o aumento dos custos médicos contribuíram para essas disputas, e políticas impulsionadas durante a presidência de Donald Trump poderiam fazer com que fossem mais frequentes, já que os hospitais se preparam para enfrentar orçamentos de aproximadamente US$ 1.000 bilhões no gasto federal de saúde, como parte de uma lei presuntiva de grande alcance do presidente.

“Van a ser mais duro nas negociações com as seguradoras porque van a estar em um status de supervivência”, disse John Baackes , executivo de seguros jubilado e ex-integrante da junta de Planos de Seguro de Saúde da América, o grupo gremial nacional que representa a indústria seguradora.

Durante os três meses de permanência entre a seguradora e o sistema hospitalar no Missouri, os pacientes dos aviões da Anthem perderam o acesso à cobertura dentro da rede com o provedor médico mais grande da região, e, em algumas especialidades, o único.

A prefeitura das pessoas não poderia mudar de garantia na metade do ano e enfrentar a opção de pagar preços mais altos, postergar a atenção, buscar novos provedores ou passar por uma pesadilla burocrática com a esperança de que sua condição médica qualificada para uma extensão de cobertura de 90 dias.

A disputa ocorreu em um momento especialmente complicado para Frank. Allen Frank se recuperou de complicações devido à queda da tecnologia enquanto limpava o revestimento externo de sua casa em Rich Fountain em outubro. Amy o levou em automóvel 24 milhões até a sala de emergência mais próxima. Há pouco que a MU Health Care adquiriu esse centro, em Jefferson City, e Allen foi trasladado em uma ambulância terrestre 30 milhões mais antes do hospital principal do sistema em Columbia, onde ele praticou uma cirurgia para colocar placas metálicas e vários parafusos na clavícula.

A consolidação do sistema de saúde cresceu em todo o país durante as últimas três décadas: desde 1998, foram anunciadas mais de 2.000 fusões de hospitais , incluindo 428 entre 2018 e 2023. As fusões podem gerar eficiências e alguns benefícios para os pacientes, mas também reduzem a competência no mercado e fortalecem a posição dos hospitais em suas negociações com as seguradoras.

“Os mercados de segurança estão consolidados há algum tempo”, disse Buxbaum, de Brown. “O que mudou é o nível de consolidação dos hospitais”.

Agora, se um sistema hospitalar já começou a formar parte de uma rede, explicou: "não se trata apenas de um hospital importante. É muito mais provável que se trate de todos os centros chaves ou de uma masa crítica de fornecedores na área".

Para os pacientes, isso representa um cenário alarmante. E por isso, a ameaça pública de relacionamentos amorosos se tornou uma ferramenta poderosa nas negociações entre hospitais e seguradoras. Essa tática geralmente favorece os hospitais, comentou Baackes, “porque a suposição geral é que a seguradora é avara e o hospital está fazendo o trabalho de Deus”.

Em um comunicado, Buddy Castellano, porta-voz da Elevance Health, empresa matriz da Anthem, escreveu: "Abordamos as negociações com um enfoque na equidade, a transparência e o respeito para todos os afetados. As discussões sobre as tarifas dos planos de saúde são complexas e exigem uma colaboração cuidadosa para garantir a sostenibilidad a longo prazo. Nosso o compromisso é claro: garantir o acesso à atenção médica enquanto mantemos a cobertura acessível para as famílias, os empregadores e as comunidades às que servimos”.

Allen Frank precisou de atenção médica para acompanhamento nos meses posteriores à cirurgia, incluindo uma segunda operação em julho.

Uma lei federal conhecida como Ley de No Sorpresas (Lei Sem Surpresas), que entrou em vigor em 2022, oferece proteção a alguns pacientes cujos fornecedores vendem a rede em uma disputa contratual. Pessoas que estão em tratamento por condições graves podem manter as tarifas dentro da rede até 90 dias com seus provedores atuais, para que retrasem a necessidade de mudar de provedor ou pagar mais. Assim, Amy Frank passou horas ao telefone para registrar que seu marido poderia continuar com a atenção médica.

"Você já havia alcançado a franquia. Se saíssemos da rede, tenderíamos a começar desde zero com a franquia", explicou.

Finalmente, Anthem aceitou que Allen Frank continuasse seu tratamento com MU Health Care. Mas quando foi apresentada uma citação para uma injeção no homem lesionado, ele disse que o sistema de saúde não tinha constância de autorização. Allen negociou irse sem ser atendido e, finalmente, uma enfermeira logo se comunicou com Anthem para obter o número de confirmação e aprovação para a citação.

“É muito frustrante”, disse Amy Frank no início de julho, antes de as partes chegarem a um acordo. “Eu também tenho problemas médicos, mas não sinto que sejam suficientemente graves para ter que lutar pela continuidade da minha atenção”.

Em um e-mail, o voz da MU Health Care, Eric Maze, escreveu: “Aquele nosso objetivo era seguir um acordo antes de vencer o contrato e evitar interrupções na atenção, estabelecendo processos e recursos com antecipação para facilitar a continuidade da atenção e reduzir a carga para nossos pacientes. e a preocupação que generosamente estará fora da rede para muitos, e estamos profundamente agradecidos pela paciência e pela confiança que depositamos em nós durante este tempo”.

O aumento dos custos médicos está impulsionando as disputas contratuais. Os gastos hospitalares aumentaram 5,1% em 2024, de acordo com um relatório recente da Associação Estadounidense de Hospitales (American Hospital Association), superando a taxa de inflação, que foi de 2,9%. Os custos trabalhistas são o principal fator: os salários oferecidos aos enfermeiros aumentaram 26,6% mais rápido que a inflação entre 2020 e 2024, de acordo com o relatório.

Os hospitais buscam recuperar esses custos pressionando as seguradoras para que paguem mais por seus serviços.

O economista de saúde da Universidade de Washington em St. Louis, Tim McBride, disse que essa dinâmica poderia ser reforçada ainda mais pela enorme quantidade de impostos e despesas. Esta medida contempla recortes significativos no gasto federal de saúde para a próxima década, incluindo uma redução de 911.000 milhões de dólares no Medicaid, e prevê-se que provoque a perda de cobertura médica para 10 milhões de pessoas.

Durante o colapso das negociações entre MU Health Care e Anthem, a seguradora afirmou que o hospital pedia um aumento de 39% nas tarifas durante três anos, enquanto o hospital garantiu que a seguradora não se moveria de 1% a 2%.

Em 30 de junho, três meses após o início do conflito, o Comitê do Senado de Missouri sobre Seguros e Bancos convocou em ambas as partes uma audiência que rompeu o estancamento de meses e provocou novas propostas de Anthem.

“Anthem duplicou sua oferta de aumento nas tarifas”, escrito em uma publicação no Facebook pela presidente do Senado do Missouri, Cindy O'Laughlin, republicana cujo distrito abarca partes do centro de Missouri, em uma publicação de 8 de julho, mencionando um acuerdo.

“Sim, sei que não estou envolvido diretamente nem sou a diretora geral de ninguém das duas partes, mas pelo que me disse, parece uma oferta razoável”.

Uma semana depois, as partes anunciaram um acordo com efeito retroativo a 1º de abril, data em que venci o contrato anterior.

Amy Frank recebeu várias mensagens de texto de amigos e familiares sobre o assunto. Ela tinha sido muito vocal em relação às suas frustrações e queria ter certeza de que estava fazendo isso. Mas seu alívio foi moderado.

“¿E tudo isso foi para nada?”, disse no dia seguinte ao anúncio.

Você gastou horas no telefone para ter certeza de que a cirurgia de Allen de 31 de julho para reparar as placas em sua clavícula estuviera coberta. Você não teve que ligar para seus médicos para reprogramar as citações que haviam cancelado, imaginando que as linhas seguiriam intensamente. A experiência de seu filho foi questionada se ambas as partes buscaram enfadar as pessoas como uma tática de negociação.

“Todo ese dinero por el que pelean… ¿realmente vale la pena todo este estrés?”, disse.

E depois de ter havido disputas vívidas em três anos, não podemos evitar a pergunta: Quanto tempo passará até a próxima?