Enquanto as seguradoras lutam com os custos dos medicamentos GLP-1, algumas procuram afastar os pacientes

Depois de perder 22,7 kg com o medicamento injetável para perda de peso Zepbound, Kyra Wensley recebeu uma carta surpreendente de seu gerente de benefícios farmacêuticos em abril.

Seu pedido de cobertura havia sido negado, dizia a carta, porque ela tinha um índice de massa corporal inferior a 35 quando começou a tomar Zepbound. A jovem de 25 anos, que mora em Nova York, tomava Zepbound sem incidentes há meses, então estava confusa: por que seu IMC, que era em torno de 32 quando começou, só agora estava se tornando um problema?

Wensley não tinha interesse em parar de tomar um medicamento eficaz. "Começando assim, é mais fácil falar do que fazer", disse ela.

Seu médico lutou para mantê-la tomando o agonista do GLP-1, a categoria que inclui os medicamentos para perda de peso e diabetes tipo 2 Ozempic, Wegovy, Mounjaro e Zepbound. Mas Wensley acabou tendo que trocar o Zepbound pelo Wegovy para atender aos requisitos do seu plano. Ela disse que não gosta tanto do Wegovy quanto do seu antigo medicamento, mas agora se sente sortuda por estar tomando qualquer GLP-1.

Muitas pesquisas sugerem que esses medicamentos devem ser usados ​​indefinidamente para manter a perda de peso e os benefícios à saúde relacionados. Mas, com preços de tabela de aproximadamente US$ 1.000 por mês , os planos de saúde públicos e privados estão tendo dificuldades para atender à crescente demanda por medicamentos para emagrecimento com GLP-1 e, em alguns casos, estão eliminando ou restringindo sua cobertura como resultado.

O Medicaid da Carolina do Norte planeja encerrar a cobertura GLP-1 para perda de peso em 1º de outubro, pouco mais de um ano após o início da cobertura . A Pensilvânia planeja limitar a cobertura do Medicaid aos beneficiários com maior risco de complicações decorrentes da obesidade. E, apesar dos relatos recentes de um possível programa piloto federal para estender a cobertura de medicamentos GLP-1 para obesidade no Medicaid e no Medicare, todos os programas estaduais do Medicaid provavelmente estarão sob pressão devido aos cortes drásticos de gastos no pacote de reconciliação orçamentária recentemente sancionado pelo presidente Donald Trump.

Estudos sugerem que muitos usuários de GLP-1 já param de tomar em menos de um ano — muitas vezes devido a efeitos colaterais, altos custos ou problemas com planos de saúde. Agora, um número crescente de pesquisadores, financiadores e provedores está explorando a "desprescrição" deliberada, que visa reduzir gradualmente a medicação de alguns pacientes após um determinado período de uso ou perda de peso.

O Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido, que cria diretrizes para o Serviço Nacional de Saúde (NHS) , recomenda limites de dois anos para o uso de alguns medicamentos para perda de peso, como o Wegovy. E o conceito foi levantado em um relatório recente do Instituto de Revisão Clínica e Econômica sobre acesso acessível a medicamentos para obesidade.

A. Mark Fendrick , que dirige o Centro de Design de Seguros Baseado em Valor da Universidade de Michigan, argumentou que se algumas pessoas que usam GLP-1s para perder peso eventualmente parassem de usar, mais pessoas poderiam tirar proveito delas.

“Se você vai gastar US$ 1 bilhão ou US$ 100 bilhões, você pode gastar com menos pessoas por um longo período de tempo, ou pode gastar com muito mais pessoas por um período de tempo mais curto”, disse ele.

A Universidade de Michigan, onde Fendrick trabalha, de fato faz isso. Seu plano de medicamentos prescritos limita a cobertura de medicamentos GLP-1 a dois anos se forem usados ​​exclusivamente para perda de peso.

Jamie Bennett, porta-voz da Novo Nordisk, fabricante do Wegovy e do Ozempic, não quis comentar sobre o conceito de desprescrição, observando que seus medicamentos são destinados a condições crônicas. Rachel Sorvig, porta-voz da Eli Lilly, fabricante do Zepbound e do Mounjaro, afirmou em um comunicado que os usuários devem "conversar com seu médico sobre as necessidades de dosagem e duração".

Estudos mostram que as pessoas geralmente recuperam uma quantidade substancial de peso dentro de um ano após interromper o uso de medicamentos com GLP-1 , e que muitas pessoas que param acabam voltando a tomar os medicamentos.

“Não existe um padrão de cuidado ou padrão ouro sobre como desmamar neste momento”, disse Allison Adams , médica especialista em obesidade e medicina interna da UK HealthCare em Kentucky.

Mas a matemática mostra por que a cobertura por tempo limitado é atraente para os pagadores que têm dificuldade para pagar as prescrições GLP-1 dos beneficiários, disse Michelle Gourdine , diretora médica da gestora de benefícios farmacêuticos CVS Caremark.

E os estados estão "entre a cruz e a espada", disse Kody Kinsley, que até janeiro chefiou o Departamento de Saúde e Serviços Humanos da Carolina do Norte. "Eles terão que analisar cada detalhe e cortar verbas em tudo o que puderem."

A Pensilvânia já buscava estratégias de redução de custos antes mesmo da nova lei federal de impostos e gastos, de acordo com Brandon Cwalina, secretário de imprensa do Departamento de Serviços Humanos do estado. A Pensilvânia projeta gastar US$ 1,3 bilhão em medicamentos GLP-1 este ano.

Os planos poderiam gerar economias reais, disse Fendrick, se cobrissem as BPL-1 para perda de peso inicial e depois movessem as pessoas para opções mais baratas — como medicamentos mais acessíveis ou programas de saúde comportamental — para mantê-la.

Muitas empresas estão ansiosas para vender alternativas comportamentais a seguradoras, empregadores e indivíduos. Uma delas é a Virta Health , que anuncia seu programa de controle de peso focado em nutrição como "uma abordagem comprovada para a desprescrição de GLP-1s quando clinicamente apropriado". Um estudo financiado pela Virta avaliou 154 pessoas com diabetes tipo 2 que pararam de usar medicamentos com GLP-1, mas continuaram seguindo o programa da Virta, concluindo que seu peso não aumentou significativamente após um ano.

Pesquisadores afiliados a uma empresa europeia de controle de peso também relataram recentemente que a redução gradual da medicação pode ajudar a manter a perda de peso.

Para empregadores e seguradoras, a "questão inicial" era se os medicamentos BPL-1 deveriam ser cobertos para obesidade, disse Sami Inkinen, CEO da Virta. "Agora, basicamente, todos estão se aproximando do meio e se perguntando: 'Como podemos cobrir esses medicamentos de forma responsável?'"

Parte da cobertura responsável, disse Inkinen, é fornecer outras formas de suporte aos pacientes que param de usar medicamentos GLP-1, por escolha ou não.

Para algumas pessoas, no entanto, manter a perda de peso sem GLP-1 continua sendo um desafio, mesmo com outras opções disponíveis.

Lily, que mora em Michigan, perdeu quase 36 quilos em cerca de 18 meses tomando Wegovy. Mas ela teve que parar de tomar o medicamento quando completou 26 anos e saiu do plano de saúde dos pais este ano. O plano oferecido pelo seu empregador parou de cobrir as BPL-1 para perda de peso bem na época em que ela se inscreveu.

Lily, que pediu para ser identificada apenas pelo primeiro nome porque não se assumiu transgênero para a família, tentou outros medicamentos desde então e, anteriormente, tentou programas de estilo de vida para controlar o peso. Mas ela disse que nada funciona tão bem para ela quanto o Wegovy.

Ela recuperou 9 quilos desde que parou de tomar o medicamento no começo do ano e teme que esse número continue a aumentar, o que pode contribuir para futuros problemas de saúde.

“Basta dar os medicamentos às pessoas”, disse ela. “Parece mais barato e seguro a longo prazo.”