De nieuwe realiteit van contracten tussen ziekenhuizen en verzekeraars: hoe Baptist Health onderhandelde met Florida Blue

Volgens de CEO van een zorgsysteem hebben zorgaanbieders en verzekeraars al lang een gespannen, vaak vijandige relatie. Bovendien is het contractonderhandelingsproces tussen deze twee partijen complexer dan ooit tevoren.

Michael Mayo — CEO van Baptist Health in Jacksonville, Florida — vertelde vorige week tijdens een interview op de ViVE- conferentie in Nashville hoe zijn zorgsysteem een ​​recente langdurige onderhandeling met Florida Blue heeft doorstaan. Het proces vereiste maanden van voorbereiding, externe consultants en zelfs een taskforce van bestuursleden, zei hij.

Het uiteindelijke resultaat was een succesvolle deal, maar de weg ernaartoe onderstreepte hoezeer de dynamiek tussen ziekenhuizen en verzekeraars is veranderd.

Vanaf begin 2024 begon Baptist met het opstellen van voorlopige financiële beoordelingen van hoe de zaken er over vijf jaar uit zouden zien, op basis van de vergoedingstarieven van Florida Blue op dat moment, legde Mayo uit.

Kort nadat de werkzaamheden waren begonnen, wist Baptist dat ze een extern adviesbureau moesten inhuren om met een plan te komen, zei hij.

"We hebben gekeken naar hoe ze faciliteiten in het andere deel van de staat vergoedden, en we hebben vastgesteld dat ons systeem bijna 40% onder het laagste bedrag in onze markt werd vergoed. Dus hebben we ook een extern professioneel communicatiebureau ingehuurd. En dat is alles wat ze doen — namens de aanbieders werken in deze onderhandelingen," verklaarde hij.

Om succesvol te zijn in het contractonderhandelingsproces, moest Baptist een toegewijd team samenstellen, aldus Mayo. Dit omvatte ook een "taskforce" van bestuursleden die Baptist hielpen bij het opbouwen van hun zaak om het aan tafel te krijgen bij Florida Blue, zei hij.

Met dat team op zijn plek begon Baptist zijn zaak voor hogere tarieven te structureren. Het zorgsysteem informeerde Florida Blue “ruim van tevoren” over zijn voornemen om out-of-network te gaan als aan bepaalde vereisten niet kon worden voldaan, merkte Mayo op.

Dit kan geen verrassing zijn geweest voor Florida Blue, merkte hij op. In de afgelopen paar jaar had Baptist Florida Blue laten vallen als zijn apotheekvoordeelmanager en derde-partijbeheerder, aldus Mayo.

"Dat was een soort voorspel. Ik bedoel, je kunt niet zeggen: 'Ik zag dit niet aankomen', want we moesten gewoon een standpunt innemen en het beter doen voor ons zorgstelsel — voor onze overlevingskansen in de toekomst. Maar ik denk wel dat we allemaal hebben geleerd dat we al vroeg meer moeten praten en dat we moeten ontdekken waar we het eens kunnen worden over iets dat de consument een beter product oplevert," verklaarde hij.

Mayo zei dat het hele onderhandelingsproces ongeveer acht maanden in beslag nam en dat de twee partijen in september tot een overeenkomst kwamen .

Het was een langdurig maar vruchtbaar proces, zo zag hij.

“Het was op zijn zachtst gezegd een uitdagend evenement. Gelukkig geef ik hun CEO krediet voor het aan tafel komen. We hebben een goed gesprek gehad — we hebben wat concessies gedaan, zij hebben wat concessies gedaan, en we zijn op een punt gekomen dat onze financiële positie is verbeterd, met ook kanttekeningen over hoe weigeringen zullen worden afgehandeld. Wat we allebei willen, is dat we overgaan op meer waardegedreven zorg. Een deel van onze verzoening was het werken aan specifieke waardegedreven initiatieven met een segment van hun bevolking,” legde Mayo uit.

Elk lid van het zorgsysteem heeft de verantwoordelijkheid om de zorg betaalbaarder en toegankelijker te maken, schreef een woordvoerder van Florida Blue in een e-mail aan MedCity News .

"Gedreven door onze missie om mensen en gemeenschappen te helpen een betere gezondheid te bereiken, is een van de manieren waarop Florida Blue pleit voor het behoud van betaalbaarheid elke dag, door te onderhandelen met zorgaanbieders — om ervoor te zorgen dat hoogwaardige zorg binnen bereik is voor onze leden en de gemeenschappen die we bedienen. We zijn blij dat we een overeenkomst hebben kunnen bereiken met partners bij Baptist Health Jacksonville als onderdeel van onze gedeelde toewijding aan Noordoost-Florida," schreef de woordvoerder.

Het onderhandelingsproces vereiste niet altijd zoveel voorbereiding, aldus Mayo. Met andere woorden, een decennium of twee geleden hoefden ziekenhuizen geen externe consultants in te huren en maanden te besteden aan hun onderhandelingsstrategie.

In sommige staten hebben ziekenhuizen niet eens de mogelijkheid om het aan de onderhandelingstafel uit te vechten, omdat bepaalde verzekeraars zo'n sterke positie op de markt hebben, benadrukt Mayo.

"Ik kom uit Alabama en ik heb in Alabama gewerkt. De Blues in Alabama controleren ongeveer 85% van de markt, dus je onderhandelt eigenlijk niet. Je neemt wat ze geven," verklaarde hij.

Blue Shield of Alabama had nog niet gereageerd op de verzoeken van MedCity News om commentaar toen dit artikel werd gepubliceerd.

Mayo merkte ook op dat zorgaanbieders en betalers met vergelijkbare eisen te maken hebben.

Zorgaanbieders hebben te maken met kostendruk, net als betalers, maar beide partijen hanteren verschillende strategieën om hun financiële uitdagingen aan te pakken, aldus Mayo.

"Er zijn veel overeenkomsten waar we allemaal doorheen gaan, maar uiteindelijk proberen de verzekeraars te zeggen: 'We brengen waarde en vertegenwoordigen onze kiezers of abonnees', terwijl ze in werkelijkheid alleen maar premies innen en claims betalen. En een van de tactieken is gewoon claims afwijzen. En dat is eruit, dat is onthuld in de pers, en dat is op dit moment een groot knelpunt bij veel verzekeraars," merkte hij op.

Deze omstandigheden zijn een van de redenen waarom de relatie tussen zorgverleners en betalers zo vijandig is.

"Het is in veel opzichten een andere dag en een ander tijdstip", merkte Mayo op.

Hoewel aanbieders en betalers zeker niet ‘kameraadschappelijk’ zijn, zijn succesvolle onderhandelingen tussen de twee nog steeds mogelijk, merkte Mayo op.

"Als je wederzijds respect voor elkaar kunt kweken en een gemeenschappelijke basis kunt vinden die je probeert op te lossen, kun je er komen", zei hij.

Foto: fizkes, Getty Images