La cause de la dépression était une tumeur cérébrale. Professeur Popiel : une psychothérapie bâclée peut mener au drame.
- La psychothérapie n'est pas seulement une question d'accompagnement spirituel, mais surtout « une profession fondée sur des connaissances et des preuves qui peuvent sauver des vies », souligne le professeur Agnieszka Popiel.
- La psychothérapie n'est pas toujours un traitement et il n'y a aucun lien entre le domaine d'études et l'efficacité du travail psychothérapeutique après une formation postuniversitaire de 4 ans - a déclaré le Dr Łukasz Müldner-Nieckowski, consultant national au département de psychothérapie, dans une interview avec Rynek Zdrowia.
- La communauté brandit des preuves scientifiques, les accusant de vouloir monopoliser le marché très lucratif de la formation et de la psychothérapie. Par conséquent, un patient devrait connaître la méthodologie de recherche pour vérifier la fiabilité d'un psychothérapeute donné. C'est absurde.
- - Tant que le seul commentaire des politiciens de premier plan et des experts qu'ils nomment sera "il existe différentes études" et que "la psychothérapie n'est pas seulement un traitement, mais aussi un développement", ou que "toutes les approches ont la même efficacité" - et que les journalistes ne sont pas très curieux - cette absurdité va s'approfondir - dit tristement le professeur Popiel.
- Selon elle, comme nous avons un déficit de psychothérapeutes, la formation devrait être financée par l’État.
Jacek Wykowski, Health Market : Le dernier projet de loi sur la profession de psychothérapeute stipule que le master (la formation dite de base) ne sera plus pertinent pour postuler à la formation postuniversitaire de quatre ans qui prépare à la psychothérapie. Connaissant votre point de vue sur cette approche ( le professeur Popiel à propos du deux poids, deux mesures pour les psychothérapeutes : « C’est comme retirer les notices de médicaments » ), je vous pose d’emblée la question : quel préjudice concret cela entraînera-t-il pour les patients ?
Professeure Agnieszka Popiel : Le débat sur la prétendue « formation de base » n’est qu’un des nombreux problèmes graves posés par le projet de loi. Fondamentalement, la loi ne protège pas les patients contre les méthodes non éprouvées qui, si elles étaient approuvées par l’État, pourraient être présentées comme des « traitements ». Il s’agit d’une menace fondamentale. Elle ne respecte pas non plus le principe de proportionnalité, exigé par le droit européen. Il est très difficile d’identifier l’intérêt public qui découlerait de la promotion/proposition de méthodes éprouvées et non éprouvées en matière de traitement, de financement et de normalisation des exigences éducatives. En revanche, l’intérêt éducatif du groupe distingué qui entoure les auteurs du projet de loi est très facile à identifier. En insistant sur cet aspect même auprès des thérapeutes cognitivo-comportementaux réunis au sein du PTTPB, ou même des diplômés des études postuniversitaires de l'USWPS - le Groupe de Travail travaillant sur l'acte, rêvant de gouverner les âmes, « fait une grimace » aux conflits ou brise l'unité de la « communauté des psychothérapeutes » et annonce en même temps la fin du système actuel d'éducation en thérapie cognitivo-comportementale au nom de la promotion d'une psychothérapie (qui n'existe pas) et des idées de l'auto-gouvernance future de l'éducation.
Un psychologue ou un médecin ne devient pas psychothérapeute immédiatement après l'obtention de son diplôme, tout comme un jeune médecin ne peut pas exercer l'ensemble des activités médicales. Cependant, ses études lui fournissent les bases nécessaires : connaissances cliniques, capacité à comprendre les symptômes et culture diagnostique. Ce n'est qu'à ce moment-là que les compétences psychothérapeutiques peuvent être développées.
L'ignorance de ces connaissances peut mener à la tragédie. Par exemple, une femme de 66 ans a consulté un psychothérapeute et a été traitée pour des crises pendant deux ans et demi après les premiers symptômes de dépression. Lors d'un séjour en tourisme thérapeutique, elle a rencontré un thérapeute qui, à sa grande surprise, lui a déclaré :
- les symptômes sont atypiques ;
- personne ne se souciait de la santé somatique (« médicalisation » méprisée par les auteurs du projet de loi) ;
- Le diagnostic des difficultés basé sur les difficultés à répondre aux besoins de la vie et à faire face au syndrome du « nid vide » ne reflète pas le problème des nausées matinales du patient.
Malheureusement, il a fallu un thérapeute compétent pour orienter la patiente vers des spécialistes. La tumeur cérébrale diagnostiquée à l'époque mesurait environ 15 centimètres. Malheureusement, le thérapeute qui connaissait suffisamment le diagnostic nosologique pour identifier le caractère atypique de ses symptômes était le dernier. La patiente avait consulté plusieurs spécialistes certifiés dans diverses spécialités, mais ils n'avaient pas la formation clinique nécessaire pour détecter les signes alarmants.
La psychothérapie n’est donc pas seulement un accompagnement spirituel ?
Et ce n'est pas tout. C'est une profession fondée sur des connaissances et des preuves qui peut sauver des vies. Lorsque de tels arguments sont soulevés, on entend la réponse éristique familière : la psychothérapie ne se résume pas à un traitement, mais aussi à un développement. J'insiste sur le fait que si une loi doit réglementer une profession, ce qui implique des restrictions de liberté, les avantages de sa mise en œuvre doivent être justifiés par l'intérêt public, et non par les intérêts d'un groupe cherchant à renforcer son estime de soi grâce à un pouvoir illimité sur la formation et au concept de « profession de confiance publique ».
Le Groupe de travail pour le développement de la loi sur la profession de psychothérapeute indique qu'il serait intéressé à examiner les données indiquant que seuls les psychologues ou les médecins peuvent pratiquer la psychothérapie. Il estime que de telles données n'existent pas.
Les données sur l'efficacité et les coûts des méthodes appartenant à diverses modalités dont les représentants, selon le Groupe de travail, constitueront la majorité du futur autogouvernement - intégratif, humaniste, psychanalytique ou systémique - sont incomparablement plus pauvres que les données sur la thérapie cognitivo-comportementale, ou elles sont complètement absentes.
Le groupe de travail, qui exige des preuves de l'excellence de la formation des médecins et des psychologues, ne répond pas aux questions sur l'efficacité des méthodes qu'il cherche à promouvoir. Je ne peux sérieusement aborder la demande de données trompeuse que vous avez citée que si le groupe de travail, dans sa justification du projet de loi, répond honnêtement aux questions concernant :
- l'efficacité et la rentabilité de la psychothérapie : intégrative (et elle cessera de proposer elle-même l'intégration - un patchwork de méthodes recherchées et non testées basées sur une sélection arbitraire d'articles), humaniste-expérientielle, psychanalytique et systémique (car elle énumère elle-même ces modalités dans l'acte proposé, en dehors des modalités cognitivo-comportementales) dans le traitement des troubles mentaux principalement les plus courants (dépression, troubles anxieux, troubles liés aux traumatismes et au stress, addictions) ;
- le lien entre l’attaque contre l’éducation proposée par ses partisans et l’augmentation de l’accès à la psychothérapie qui apporte des bénéfices mesurables.
Sur le site Web du groupe de travail, je vois un certain nombre d’études sélectionnées et de méta-analyses qui sont censées montrer que la pratique de la psychothérapie par des personnes ayant des niveaux d’éducation de base variés est possible et utile.
Oui, des études sont citées confirmant l'efficacité de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). C'est une bonne chose, car la TCC repose effectivement sur des preuves scientifiques solides. Le problème est que ces données sont utilisées pour affirmer que « l'éducation de base n'a pas d'importance ». Et c'est de la manipulation, car cela occulte la deuxième partie des conclusions : l'important, c'est la méthode, la formation, le respect du protocole, etc. La raison pour laquelle certains psychologues et médecins éminents – les « visages » du groupe de travail – adhèrent à cette approche reste un triste mystère.
Alors, que montrent ces études ?
Le programme IAPT (Thérapies par la Parole) et les recommandations du NICE démontrent que des méthodes efficaces peuvent être enseignées, comme nous le savons, même à des personnes extérieures à la psychologie et à la médecine, mais sous supervision et pour des troubles ou affections spécifiques (comme les thérapies de faible intensité, les interventions échelonnées ou les premiers secours psychologiques). Cependant, cela ne prouve pas l'existence d'une « psychothérapie unique » ni l'efficacité égale de toutes les approches, comme le prétend le groupe de travail. Les citations du groupe de travail font référence aux méthodes recommandées par le NICE (car c'est le principe du programme de Thérapies par la Parole) pour le traitement de la dépression et des troubles anxieux. Il ne s'agit donc pas de soutenir que l'éducation de base est sans importance, mais simplement que la méthode est importante.
Néanmoins, les références du groupe de travail aux résultats du programme IAPT/Thérapies par la parole sont encourageantes, voire émouvantes, car nous discutons de ce programme anglais – et de son impact clinique et économique – depuis des années. Une conférence de son créateur, le professeur David Clark, lors des congrès IMPACT 24 et PTTPB en 2024 est disponible sur les sites web des confédérations mondiales PTTPB et WCCBT. Elle est également… complètement ignorée par les auteurs du projet de loi et les décideurs actuels en Pologne.
Ces derniers temps, j'ai l'impression qu'un patient en crise mentale – pour déterminer si consulter un psychothérapeute ne lui permettra pas simplement de se faire une beauté – doit étudier la méthodologie de recherche citée par divers psychothérapeutes. Pour le dire franchement, c'est absurde.
Je partage votre sentiment avec tristesse. Malheureusement, cette leçon n'a pas été retenue par les personnes et institutions financées par des fonds publics chargées de fournir des informations précises aux patients, comme NHS Talking Therapies ou NICE. Tant que les politiciens influents et les experts qu'ils désignent ne diront que « la recherche est variable » et que « la psychothérapie ne se limite pas au traitement, mais aussi au développement », ou que « toutes les approches sont aussi efficaces » – et que les journalistes restent curieux – cette absurdité continuera de s'aggraver.
Supposons que seuls les médecins, les psychologues et éventuellement les titulaires d'un master dans des domaines connexes soient autorisés à participer à un programme de troisième cycle en psychothérapie. Je pose une question paradoxale : serait-il préférable de n'avoir qu'un nombre restreint de spécialistes hautement spécialisés, afin qu'ils soient débordés par le volume de cas, tant légers que graves, et rendent ainsi l'accès à l'aide en temps de crise encore plus difficile ?
Je ne vois pas cette question comme perverse. Au contraire, veuillez m'excuser d'ouvrir la porte aux arguments démagogiques des auteurs du projet de loi actuel. Bien sûr, les besoins l'emportent sur les ressources. Dans tout système. En médecine et en soins de santé publique, il s'agit d'un éternel dilemme éthique. Devons-nous accorder à tous un traitement égal, ou devons-nous garantir qu'au moins certains en bénéficient réellement ? En 2008, sur la base de données économiques, les Britanniques ont introduit non pas une loi sur la profession, mais le programme gouvernemental IAPT – formation de masse de psychothérapeutes, mais pas « généralement » – uniquement des méthodes évaluées par le NICE comme efficaces pour traiter les troubles les plus courants qui entraînent les coûts sociaux les plus élevés – principalement la dépression chez les adultes, les enfants et les adolescents, les troubles anxieux et le syndrome de stress post-traumatique.
À l’autre extrémité – en ce qui concerne l’éducation de base – un exemple parfait est celui des grands-mères (sic) – thérapeutes au Zimbabwe – l’un des programmes de prévention les plus intéressants.
Alors c'est possible après tout ?
Il s'agit de personnes non professionnelles, mais formées à des interventions psychothérapeutiques ayant fait l'objet de recherches préalables, dans un pays où la pénurie de spécialistes est criante. Sont-elles efficaces ? Oui, à condition de savoir pour qui et dans quelles conditions. Qu'ont-elles utilisé ? Des méthodes développées par des psychologues – en l'occurrence, une thérapie de résolution de problèmes bien structurée.
Comment savons-nous que c'est efficace ?
Parce que des recherches ont été menées (publiées dans la revue médicale de référence, The Lancet). Mais cela signifie-t-il que ces femmes – les grands-mères zimbabwéennes – devraient bénéficier d'une profession de foi publique ? Non. Cela signifie qu'en cette période de pénurie de spécialistes, elles utilisent avec succès des méthodes déjà étudiées.
En parlant de grand-mères, la mienne disait que les pauvres n'ont pas les moyens d'acheter des produits de pacotille. La Pologne ne peut pas non plus se permettre les produits de pacotille imposés par la loi en psychothérapie. Comme l'écrit le professeur Bogdan Zawadzki dans son article « La trahison polonaise », publié sur le site web de l'Association polonaise de psychologie, « la loi propose une large amélioration non pas tant de l'accès des patients à la psychothérapie, mais de l'accès effectif des non-spécialistes aux patients . »
L'Autriche dispose d'un parcours légal permettant aux diplômés de disciplines autres que la psychologie, comme l'économie ou les mathématiques, d'accéder à une formation en psychothérapie, bien que très rigoureux. On dit que, de manière moins directe, de telles possibilités existent également au Royaume-Uni. À votre avis, ces pays ont-ils adopté des lois préjudiciables à leurs citoyens ?
Répondre à cette question nécessite de souligner la diversité des solutions juridiques en Europe – nous les abordons dans l'article de l'EABCT. Il est également nécessaire de comprendre les types de droit, le contexte et les conséquences de la réglementation. L'Angleterre en est un bon exemple : on parle de « réglementation souple ». Il existe deux types de réglementation dans ce pays : la réglementation légale s'applique aux médecins – psychiatres et psychologues –, tandis que les psychothérapeutes (au sens large, au-delà des médecins et psychologues) sont inscrits auprès de l'Autorité des normes professionnelles pour la santé et les services sociaux (PSA). Cette « réglementation souple » s'applique à la formation dans de nombreux domaines de la psychothérapie et permet leur développement. Cette solution se rapproche le plus du « projet de loi sur le registre » proposé par la Société polonaise des thérapeutes (PTTPB) il y a un an.
Il est important de souligner la séparation entre l'éducation générale et le financement public des traitements au Royaume-Uni. Ce dernier doit être conforme aux recommandations du NICE, et l'éducation aux méthodes dont l'efficacité est prouvée est soutenue par l'État via le programme IAPT. Les patients, informés des types de thérapie et des recommandations, ont toujours le choix.
Pour revenir à la question de l'Autriche, de nombreux pays ont des solutions loin d'être idéales. Mais nous pouvons aussi les envisager différemment.
Étant donné que la loi autrichienne sur la psychothérapie n'inclut pas la tendance cluster/modalité/intégration, mais seulement les quatre autres, ce pays veut-il priver ses citoyens d'une éducation dans une « modalité » aussi précieuse que le souhaite le groupe de travail polonais ?
Il s’agit simplement d’un exemple de la façon dont se concentrer uniquement sur qui commence la formation, sans tenir compte de la manière dont elle est menée, des compétences qui y sont développées, des qualifications qu’elle confère et si (et dans quelles conditions) elle garantit la sécurité des patients, et enfin quelles seront les conséquences économiques, ne fait qu’obscurcir la situation.
Et dans le projet en discussion en Pologne ? La sélection multimodale des « cerises sur le gâteau » des réglementations disponibles en Europe par le groupe de travail est extrêmement minutieuse.
En Autriche, les législateurs auraient supposé que, dans une profession fondée sur les relations interpersonnelles, la diversité des expériences professionnelles et de vie des candidats constitue un atout majeur, ce qu'un diplôme de psychologie ne garantit pas à lui seul. Ils ont soutenu que ce qui fait un bon psychothérapeute, ce sont avant tout ses prédispositions personnelles, sa maturité émotionnelle et sa capacité d'introspection, et non le diplôme obtenu. Ils ont conclu que de longues heures d'autothérapie sont essentielles pour évaluer l'aptitude professionnelle. J'ai entendu des avis selon lesquels cette approche relèverait du charlatanisme. Est-ce le bon terme ?
Oui, c'est le terme approprié, même s'il peut être atténué : cela dépend de la définition de la psychothérapie que l'on adopte. Les mêmes facteurs (prédispositions de la personnalité, maturité émotionnelle et capacité d'introspection) déterminent également le fait d'être un bon enseignant, un bon médecin ou tout simplement une bonne personne. Considérer de longues heures d'autothérapie comme un élément clé de l'aptitude professionnelle de tous ceux qui ont recours à la psychothérapie pour traiter des troubles, c'est comme un oncologue qui suit sa propre chimiothérapie. Pour le dire franchement, à l'ère des manuels et applications de développement personnel efficaces, suivraient-ils eux aussi de longues heures de psychothérapie ?
L'Allemagne a mis en place des études spécialisées en psychothérapie (licence et master) qui préparent directement à la profession. Peut-être s'agit-il d'une voie prometteuse pour la Pologne ?
Les Allemands ont mené une expérience sur leur propre organisme, dont les effets mesurables sur l'amélioration de la santé mentale et l'aspect économique doivent encore être évalués, du moins à l'instar des Anglais, et le contexte culturel doit être pris en compte. Cela n'a pas encore eu lieu, il est donc certainement trop tôt pour dire si cette solution serait la bonne pour la Pologne. Cependant, il convient de noter que même dans le modèle allemand, il s'agit d'une formation universitaire. Parallèlement, le projet de loi sur la profession de psychothérapeute en Pologne prévoit la création d'une nouvelle profession sans fondement scientifique et la coupe des sources de la formation universitaire formelle – psychologique/médicale (mais avec l'argument clé qu'elle devrait apporter des bénéfices scientifiquement prouvés) –, élargissant l'accès et pénalisant l'utilisation de méthodes arbitrairement réservées et définies par l'autonomie planifiée par le groupe de travail.
Apparemment, la pénurie de spécialistes s'explique par le fait que devenir psychothérapeute nécessite de débourser entre 60 000 et 80 000 złotys, et non par un manque de candidats. L'État devrait-il intervenir et subventionner cette profession rare ?
L’État devrait financer la formation des psychothérapeutes, car une psychothérapie à l’efficacité prouvée est une obligation envers les personnes atteintes de troubles mentaux et un investissement rentable pour tous.
Les Anglais l'ont fait il y a longtemps avec le programme IAPT mentionné précédemment, en utilisant une formule plutôt simple, mais une mise en œuvre complexe. Cela a donné des résultats mesurables et excellents. Premièrement, une évaluation de la demande : des études épidémiologiques sur la prévalence des troubles mentaux, incluant une évaluation des coûts associés à l'absentéisme et au présentéisme. Ces études en Pologne sont d'assez bonne qualité, notamment les études EZOP et les données ZUS. Ensuite, sur la base de recherches sur l'efficacité des méthodes efficaces, des organismes indépendants d'évaluation des technologies de la santé (ETS) comme le NICE formulent des recommandations pour le recours à la psychothérapie. L'étape suivante consiste à former les thérapeutes principalement à ces méthodes spécifiques afin d'améliorer l'accès des patients à des thérapies potentiellement efficaces, puis à assurer un suivi rigoureux des effets, une analyse des limites et des informations fiables sur les types, les possibilités et les limites des « thérapies par la parole ».
Malheureusement, cela ne ressemble en rien à la proposition polonaise de GR, qui est l'inverse de l'IAPT. Les motivations des auteurs sont faciles à comprendre.
Alors, de quoi s'agit-il vraiment ?
Il s’agit d’une lutte désespérée pour garantir le statu quo – où, au nom de la garantie d’une diversité d’approches et d’interprétations originales, non empiriques et utopiques des données sur l’efficacité de ces méthodes – le sort des patients, la durée de la thérapie et les fonds publics qui lui sont alloués deviennent les moins importants.
C'est peut-être pour cette raison qu'il n'existe toujours pas de programme de spécialisation pour combler cette lacune. Il est également surprenant que tant de psychologues, tout en soutenant le projet de loi du groupe de travail, soient « suicidaires » en s'opposant à la loi sur la profession de psychologue proposée par l'Association polonaise de psychologie. Cette stratégie diffère de celle des médecins internes, mais peut-être, forts de leur expérience du fonctionnement de l'ordre des médecins, comprennent-ils mieux les risques pour les patients découlant d'une législation défaillante et défendent-ils ses dispositions claires.
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