Grandes lagunas en los programas de atención caritativa hospitalaria significan que los pacientes aún tienen que pagar la cuenta

Quinn Cochran-Zipp acudió a urgencias tres veces con dolor abdominal intenso antes de que los médicos diagnosticaran que tenía cáncer en fase inicial en las células germinales del ovario derecho. Tras una cirugía de urgencia hace cuatro años, la técnica de laboratorio de Greeley, Colorado, ya no tiene cáncer.

Los dos hospitales que atendieron a Cochran-Zipp en ese momento determinaron que cumplía los requisitos para recibir asistencia financiera completa, ya que sus ingresos como estudiante universitaria eran extremadamente bajos. No tener que preocuparse por las facturas de aproximadamente $100,000 que acumuló por su atención fue un enorme alivio, dijo.

Luego comenzó a recibir facturas inesperadas de médicos que trabajaban en los hospitales pero, como no formaban parte del personal allí, no tenían que cumplir con las políticas de asistencia financiera de las instalaciones.

Esas facturas, provenientes de especialistas en medicina de urgencias, anestesiología y radiología que la atendieron, ascendieron a más de 5000 dólares. Aunque era una fracción del costo total de su atención, para Cochran-Zipp era una cantidad enorme. Solicitaron planes de pago y usaron becas y el dinero del estímulo económico por la COVID-19 para cubrir las facturas.

Cochran-Zipp, que ahora tiene 25 años y trabaja en un centro de salud comunitario, está solicitando admisión a facultades de medicina y espera matricularse el próximo otoño. Su experiencia como paciente ha moldeado su visión de convertirse en médica.

"No creo que pueda ser un proveedor que, en conciencia, cobre dinero a los pacientes además de los honorarios del hospital", dijo.

Los programas de asistencia financiera hospitalaria son comunes y muchos pacientes dependen de ellos. La mayoría ofrece ayuda financiera de distintos montos a personas sin seguro médico o de bajos ingresos. La elegibilidad suele basarse en una escala móvil de ingresos. Algunos hospitales aplican otros requisitos, como la residencia.

Pero incluso si las personas califican para recibir asistencia, es posible que no obtengan descuentos. Esto se debe a que muchos médicos que trabajan en un hospital, pero no para él, no están sujetos a sus políticas de asistencia financiera. Los propios hospitales podrían limitar los tipos de servicios que califican para atención con descuento o "atención caritativa", como a veces se le llama.

"Es un vacío en el sistema", dijo Caitlin Donovan, directora sénior de la Fundación para la Defensa del Paciente , una organización sin fines de lucro que ayuda a pacientes con enfermedades graves a cubrir sus gastos médicos. Los gestores de casos que trabajan con pacientes informan que han visto estos problemas repetidamente, dijo Donovan.

En los próximos años, más pacientes enfrentarán dificultades a medida que aumenta la demanda de asistencia financiera. Se proyecta que más de 14 millones de personas perderán su seguro médico durante la próxima década, principalmente debido a los cambios en el programa federal de Medicaid y los mercados estatales de seguros en la reciente legislación fiscal y de gastos impulsada por la administración Trump. Es probable que algunas de estas personas califiquen para recibir atención médica con descuento.

Los hospitales sin fines de lucro no pagan impuestos sobre sus ingresos, pero para mantener su exención fiscal, deben contar con políticas que ayuden a los pacientes a pagar la atención de emergencia y otros cuidados médicos necesarios. Los hospitales con fines de lucro no están obligados a ofrecer asistencia financiera a pacientes necesitados, pero muchos lo hacen.

Sin embargo, los médicos y otros profesionales que trabajan en un hospital como contratistas independientes, en lugar de como empleados, a menudo no están sujetos a la política de asistencia financiera del hospital. Según un análisis del Lown Institute , un centro de estudios sobre atención médica, los servicios médicos en urgencias, radiología, anestesia y patología suelen estar excluidos de la atención caritativa hospitalaria.

Por ejemplo, en Hartford HealthCare , un gran sistema de salud sin fines de lucro que presta servicios en Connecticut, Massachusetts y Rhode Island, los servicios prestados por médicos, enfermeras practicantes y auxiliares médicos empleados por HHC, incluyendo médicos de urgencias en cuatro de sus hospitales, están cubiertos por su política de asistencia financiera. Sin embargo, la atención brindada por médicos de urgencias en tres hospitales de HHC no está cubierta por esta política, ya que no son empleados. La atención brindada por médicos de radiología, patología y anestesia no está cubierta por la política de asistencia financiera en ningún centro de HHC.

Hartford HealthCare se negó a hacer comentarios para este artículo.

Investigadores del sistema de salud han identificado otra posible barrera para que los pacientes reciban ayuda de las políticas de asistencia financiera hospitalaria. Las normas del IRS exigen que los hospitales sin fines de lucro incluyan la atención de emergencia y médicamente necesaria en sus políticas de atención caritativa, pero les otorgan un margen considerable para definir qué se entiende por atención "médicamente necesaria".

Históricamente, la atención excluida se ha limitado a servicios que el seguro no suele cubrir, como la cirugía estética o los tratamientos experimentales. Sin embargo, en los últimos años, los hospitales parecen estar definiendo la atención médicamente necesaria de forma más restringida, eliminando la asistencia financiera para la atención necesaria, pero no urgente. La atención que podría entrar en esta categoría podría ser la extracción de cálculos renales, una biopsia de cáncer o un reemplazo de válvula cardíaca, según un estudio publicado este año en The New England Journal of Medicine.

Aunque el estudio de 209 hospitales sin fines de lucro con más de 200 camas encontró solo ejemplos aislados de hospitales (alrededor del 6% de ellos) que excluían sustancialmente la atención médicamente necesaria, los investigadores están preocupados de que podría ser la vanguardia de una tendencia más amplia, dijo Mark Hall, profesor de derecho y salud pública en la Universidad Wake Forest, quien fue coautor del estudio.

"Realmente no hay mucha orientación regulatoria sobre lo que debería incluirse o excluirse" de una política de asistencia financiera, dijo Christopher Goodman , profesor clínico asistente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur, quien ha publicado varios estudios que examinan las políticas de asistencia financiera de los hospitales.

La Asociación Americana de Hospitales (AMA) se negó a hacer comentarios para este artículo. El portavoz de la Asociación Médica Americana (AMA), Robert Mills, afirmó que la AMA no tiene una postura sobre si todos los médicos contratados deberían estar obligados a participar en las políticas de asistencia financiera hospitalaria.

Los hospitales con fines de lucro tienen más libertad para diseñar sus políticas de asistencia financiera como deseen.

En HCA Healthcare, uno de los sistemas de atención médica con fines de lucro más grandes del país, con casi 200 hospitales en 20 estados y el Reino Unido, la atención con descuento o gratuita está disponible solo para “ servicios emergentes o no electivos ”.

“Las políticas de beneficencia de los centros y los descuentos para personas sin seguro suelen ser específicos de los servicios de emergencia” en HCA Healthcare, afirmó Harlow Sumerford, portavoz de HCA Healthcare. “Todos los proveedores externos son independientes y tienen sus propias políticas financieras”.

En los últimos años, varios estados han aprobado leyes de protección de deudas médicas. Algunas se aplican a algunos médicos y otros profesionales de la salud que ejercen en centros de salud y facturan a los pacientes por separado.

El de Colorado es el más amplio. Bajo su ley de Atención Médica con Descuento Hospitalario , que entró en vigor en septiembre de 2022, los hospitales cubiertos deben evaluar a todas las personas sin seguro médico y a quienes lo soliciten para determinar su elegibilidad para Medicaid y otros programas de salud, y brindar atención médica con descuento a personas cuyos ingresos alcancen hasta el 250 % del nivel federal de pobreza (aproximadamente $80,000 para una familia de cuatro ). Existen límites en la cantidad que se puede facturar mensualmente a los pacientes que cumplen los requisitos y, después de tres años, su deuda se liquida.

Según la ley de Colorado, los profesionales de la salud autorizados que trabajan en un hospital cubierto no pueden cobrar a los pacientes calificados más que las tarifas establecidas por el estado.

“Esta norma ha sido un cambio radical para la gente de Colorado”, dijo Melissa Duncan, gerente del programa de asistencia al consumidor de Colorado Consumer Health Initiative , que ayuda a los pacientes a acceder a la atención médica y cubrir sus facturas.

Desafortunadamente, la ley no se aprobó a tiempo para ayudar a Cochran-Zipp.

A medida que los hospitales se enfrentan a los cambios previstos por la legislación federal de salud aprobada este verano, los programas de atención médica con descuento podrían ser un blanco tentador, según algunos expertos en financiación de la atención médica. Ante el aumento de las tasas de atención no remunerada y las dificultades para cobrar a los pacientes, los centros podrían reducir la asistencia financiera que ofrecen.

Los hospitales podrían decir: «Haremos todo lo posible para proteger nuestros gastos», afirmóGe Bai , profesor de contabilidad, políticas y gestión sanitaria de la Universidad Johns Hopkins. «En ese contexto, la atención caritativa será una carga».