Hastane-Ödeyici Sözleşmelerinin Yeni Gerçeği: Baptist Health'in Florida Blue ile Nasıl Müzakere Ettiği

Sağlık sistemi CEO'larından birine göre, sağlık hizmeti sağlayıcıları ile sigortacılar arasında uzun zamandır gergin, çoğu zaman düşmanca bir ilişki var ve bu iki oyuncu arasındaki sözleşme müzakere süreci her zamankinden daha karmaşık hale geldi.

Jacksonville, Florida merkezli Baptist Health'in CEO'su Michael Mayo, geçen hafta Nashville'deki ViVE konferansında verdiği bir röportajda sağlık sisteminin Florida Blue ile yakın zamanda uzun süren bir müzakereyi nasıl yönettiğinden bahsetti. Sürecin aylarca hazırlık, dış danışmanlar ve hatta yönetim kurulu üyelerinden oluşan bir görev gücü gerektirdiğini söyledi.

Sonuç olarak başarılı bir anlaşma ortaya çıktı; ancak bu noktaya ulaşmak için kat edilen yol, hastaneler ile sigorta şirketleri arasındaki dinamiklerin ne kadar değiştiğini gösterdi.

Mayo, Baptist'in 2024'ün başlarında Florida Blue'nun o dönemki geri ödeme oranlarına dayanarak beş yıl sonra işlerin nasıl görüneceğine dair ön mali değerlendirmeler yapmaya başladığını açıkladı.

Baptist, bu çalışmalar başladıktan kısa bir süre sonra bir plan hazırlamak için dışarıdan bir danışmanlık firmasıyla anlaşması gerektiğini biliyordu.

"Eyaletin diğer kısmındaki tesislere nasıl geri ödeme yaptıklarına baktık ve sistemimizin pazarımızdaki en düşük seviyenin neredeyse %40 altında geri ödeme aldığını belirledik. Bu yüzden dışarıdan profesyonel bir iletişim firması da tuttuk. Ve yaptıkları tek şey bu — bu müzakerelerde sağlayıcılar adına çalışmak," diye açıkladı.

Mayo, Baptist'in sözleşme müzakere sürecinde başarılı olmak için özel bir ekip kurması gerektiğini belirtti. Mayo, bunun ayrıca Baptist'in Florida Blue ile masaya getireceği davayı oluşturmasına yardımcı olan yönetim kurulu üyelerinden oluşan bir "görev gücü" de içerdiğini söyledi.

Bu ekip yerindeyken Baptist, daha yüksek oranlar için davasını yapılandırmaya başladı. Sağlık sistemi, belirli gereklilikler karşılanamadığı takdirde ağ dışına çıkma niyetini Florida Blue'ya "çok önceden" bildirdi, diye belirtti Mayo.

Florida Blue için bunun pek de sürpriz olmadığını belirtti. Mayo, Baptist'in son birkaç yıldır Florida Blue'nun eczane fayda yöneticisi ve üçüncü taraf yöneticisi olarak görevinden ayrıldığını belirtti.

"Bu bir tür ön hazırlıktı. Yani, 'Bunu beklemiyordum' diyemezsiniz çünkü sadece bir duruş sergilemeli ve sağlık sistemimiz için daha iyisini yapmalıydık - gelecekteki hayatta kalmamız için. Ama bence hepimizin öğrendiği şey, daha erken konuşmamız gerektiği ve tüketiciye daha iyi bir ürün sunacak bir şey üzerinde anlaşabileceğimiz yerleri bulmamız gerektiğidir," diye açıkladı.

Mayo, genel olarak müzakere sürecinin yaklaşık sekiz ay sürdüğünü ve iki tarafın Eylül ayında bir anlaşmaya vardığını söyledi.

Süreç onun gözünde uzun ama verimliydi.

"En azından söylemek gerekirse zorlu bir olaydı. Neyse ki masaya gelen CEO'larına kredi veriyorum. İyi bir tartışma yaptık - bazı tavizler verdik, onlar bazı tavizler verdi ve mali durumumuzu iyileştiren bir noktaya geldik, ayrıca reddedilmelerin nasıl ele alınacağı konusunda uyarılar da vardı. İkimizin de istediği şey daha değer temelli bakıma doğru ilerlemek. Aslında, uzlaşmamızın bir parçası, nüfuslarının bir kesimiyle belirli değer temelli girişimler üzerinde çalışmaktı," diye açıkladı Mayo.

Florida Blue sözcüsü MedCity News'e gönderdiği e-postada, sağlık ekosisteminin her üyesinin bakımı daha uygun fiyatlı ve erişilebilir hale getirme sorumluluğu olduğunu yazdı.

“İnsanların ve toplumların daha iyi sağlık hizmetlerine kavuşmasına yardımcı olma misyonumuzla hareket eden Florida Blue'nun her gün uygun fiyatlılığı korumak için savunduğu yollardan biri, sağlayıcı sistemlerle müzakere etmektir; böylece üyelerimiz ve hizmet verdiğimiz toplumlar için yüksek kaliteli bakıma ulaşılabilir. Kuzeydoğu Florida'ya olan ortak bağlılığımızın bir parçası olarak Baptist Health Jacksonville'daki ortaklarımızla bir anlaşmaya varabildiğimiz için mutluyuz,” diye yazdı sözcü.

Mayo, müzakere sürecinin her zaman bu kadar fazla hazırlık gerektirmediğini belirtti. Başka bir deyişle, on veya yirmi yıl önce hastanelerin dışarıdan danışmanlar getirmesine ve müzakere stratejilerine aylar ayırmasına gerek yoktu.

Mayo, bazı eyaletlerde hastanelerin müzakere masasında mücadele etme şansının bile olmadığını, çünkü bazı sigorta şirketlerinin pazarda çok güçlü bir hakimiyete sahip olduğunu belirtti.

"Ben Alabama'lıyım ve Alabama'da çalışıyordum. Alabama'daki Blues'lar pazarın yaklaşık %85'ini kontrol ediyor, bu yüzden gerçekten pazarlık yapmıyorsunuz. Onların verdiğini alıyorsunuz," diye beyan etti.

Bu makale yayınlandığında Blue Shield of Alabama, MedCity News'in yorum talebine yanıt vermedi.

Mayo ayrıca sağlayıcılar ve ödeyicilerin benzer taleplerle karşı karşıya olduğunu belirtti.

Mayo, sağlayıcıların ve ödeyicilerin maliyet baskılarıyla uğraştığını, ancak her iki tarafın da kendi mali zorluklarını ele almak için farklı stratejileri olduğunu söyledi.

"Hepimizin yaşadığı birçok benzerlik var, ancak günün sonunda sigortacılar, 'Değer katıyoruz ve seçmenlerimizi veya abonelerimizi temsil ediyoruz' demeye çalışıyorlar, ancak gerçekte sadece prim topluyorlar ve tazminat ödüyorlar. Ve taktiklerden biri de tazminatları reddetmek. Ve bu ortaya çıktı, basında ortaya çıktı ve şu anda birçok taşıyıcı için büyük bir sorun," diye belirtti.

Bu durumlar, sağlayıcı-ödeyici ilişkilerini bu kadar düşmanca kılan şeyin bir parçasıdır.

Mayo, "Birçok açıdan farklı bir gün ve farklı bir zaman" dedi.

Mayo, sağlayıcılar ve ödeyiciler arasında kesinlikle "dostluk olmadığını" belirtse de, ikisi arasında başarılı müzakerelerin hâlâ mümkün olduğunu belirtti.

"Birbirinize karşı karşılıklı saygıyı kazanabilir ve çözmeye çalıştığınız ortak bir zemin bulabilirseniz, oraya ulaşabilirsiniz" dedi.

Fotoğraf: fizkes, Getty Images