Ateş altındaki NHS vakfı, hastanın ölümünden üç gün sonra kahvaltı yaptığını kaydetti

BBC'nin haberine göre, yakın zamanda kendi canına kıyan genç bir hastanın bakımında ciddi hatalar yaptığı gerekçesiyle suçlu bulunan bir NHS ruh sağlığı vakfı, son 10 yılda 20 hastanın daha ölümüyle ilgili ciddi endişeler dile getirdi.

Adli tabipler, Kuzey Doğu Londra NHS Vakfı Güveninin (NELFT) risk değerlendirmelerinin kalitesi ve kayıt tutma gibi sorunları da içeren sorunları defalarca vurguladılar.

İki vakada hasta notlarının sahte olduğu bulundu. Bunlardan biri, öldükten üç gün sonra kahvaltı yaptığı kaydedilen bir adamdı.

Old Bailey jürisi geçen hafta vakfı, NELFT'nin Goodmayes hastanesinde yatan 22 yaşındaki Alice Figueiredo'nun bakımı sırasında sağlık ve güvenlik ihlallerinden suçlu buldu.

Bu makale intiharla ilgili üzücü içerikler içeriyor.

2015 yılında ölen Alice, genellikle aynı ortak tuvaletten alınan plastik poşetler veya çöp torbaları kullanarak 18 kez kendine zarar vermeye çalışmıştı. Buna rağmen poşetler çıkarılmamış ve tuvalet kilitli bırakılmamıştı. Alice 19. seferde kendi canına kıydı.

Vakıf, daha ciddi bir suçlama olan kurumsal adam öldürme suçundan aklandı.

Duruşmadan sonra NELFT, ailesinin son 10 yıldır yaşadığı "acı ve kalp kırıklığı için en derin sempatisini" ilettiğini ve "kararı ve sonuçlarını değerlendireceğini" söyledi. Eylül ayında cezası açıklanacak.

BBC, Alice'in ölümünün üzerinden geçen on yılda, NELFT'in hasta bakımındaki başarısızlıklar nedeniyle adli tabipler tarafından defalarca eleştirildiğini açıkladı.

Son on yılda, adli tabipler tarafından hazırlanan gelecekteki ölümlerin önlenmesi (PFD) raporlarının yaklaşık 30'unda NELFT'ten bahsedildi.

BBC, bunlardan en ciddi endişelere yol açan 20'sini analiz etti.

Hastaların kendi canlarına kıydığı iki vakada yapılan soruşturmada, kayıtların ölümlerinden sonra değiştirildiği sonucuna varıldı.

En sık karşılaşılan eleştiri, hastaların kendileri için oluşturdukları riskin değerlendirilmesinin yetersiz veya eksik olduğu yönündedir.

Vakalarda ayrıca kötü kayıt tutma, ekipler arası iletişim eksikliği, personel eksikliği ve yüksek vaka yükleri de vurgulandı.

Aşırı dozdan ölen iki hastanın 18 ve 20 yıldır kısa süreli ilaç kullandığı belirtilirken, bu konuda herhangi bir kayıt incelenmedi.

Buna karşılık NELFT, "hastalar için güvenliği ve tedaviyi, ayrıca ailelerin ve bakıcıların deneyimini" sürekli olarak iyileştirdiğini söylüyor. Ayrıca kayıt tutmayı iyileştirdiğini, geçmişteki personel eksikliklerini ele aldığını ve tüm yatan hasta personelinin eğitimden geçmesiyle personelin riski değerlendirme ve yönetme biçimini değiştirdiğini söylüyor.

Kocası Winbourne'un davasının en rahatsız edici davalardan biri olduğunu söyleyen Carole Charles, Vakfın "her şeye bakması gerektiğini" söyledi.

Bay Charles, Alice Figueiredo'nun ölümünden yaklaşık altı yıl sonra Goodmayes hastanesinde hasta olarak yatıyordu.

Carole onu "güzel bir adam, güzel bir ruh" olarak tanımlıyor ancak 58 yaşındaki adam, Covid-19 salgını sırasında giderek daha da depresif hale geldi.

Mutfağında oturmuş, Winbourne'un videolarına ve fotoğraflarına bakıyor. Yakın çocukluk arkadaşı Winston Andrews, hatıralara gülüp gülümserken yanında oturuyor.

"Hayatımın onun olmadığı bir bölümünü hiç bilmiyordum," diyor Winston. "O bir arkadaştan ziyade bir kardeşti."

Ancak 2020'nin sonunda Winbourne o kadar kötüleşti ki Goodmayes Hastanesi'ne kaldırıldı.

Winston, hepsinin "her şeyi denediklerini" hissettiğini belirterek, "Belki de onun yardım almaya çalışması için doğru yer burasıdır." diye ekledi.

Winbourne, hastaneye kaldırıldıktan beş ay sonra 10 Nisan 2021'de kendi hayatına son verdi.

Tavsiye ve destek için BBC Action Line'ı ziyaret edin

Carole ve çocukları bir gün önce onunla görüntülü görüşmede konuşmuşlardı. Haber karşısında yaşadığı şoku, "tamamen yıkılmış" olduğunu söyleyerek anlatıyor. "İyileşmek ve eve dönmek için oraya gittiğini" düşünmüştü.

Winbourne'un ailesi ve arkadaşları, ancak soruşturma sırasında onun ölümüne neden olan bakım hatalarını keşfettiler.

Gelecekteki Ölümlerin Önlenmesi raporunda, bir psikoloğun Winbourne'u kendisine zarar verme riski yüksek olarak değerlendirdiği belirtiliyor. Bu, onun klinik kayıtlarında yer alıyordu ancak tedavisini denetleyen doktor ve diğer klinisyenlerden oluşan ekip tarafından okunmamış veya tartışılmamıştı.

Kendisine zarar verme "riski" olmadığı sonucuna vardılar. Aile, bunun, personel tarafından yapılan gözlemlerin veya kontrollerin her 15 dakikadan her saate bire düşürüldüğü anlamına geldiğini söylüyor.

Yine de, Trust politikasına aykırı olarak, öldüğü gün tüm hastalar için gözlemler bir saatliğine durduruldu. 16:00 ile 17:00 arasında, raporda "koğuşta genel gözleme tabi tutulan tüm hastalar görmezden gelindi" deniyor.

Winbourne, son kontrolünün üzerinden yaklaşık iki saat geçtikten sonra, saat 17:00'den kısa bir süre sonra bulundu.

Raporda "personelin panikledikleri konusunda hemfikir olduğu" belirtiliyor. Alarm zili çalınmadı ve doktorlar derhal çağrılmadı. Bir bağ kesici bir kutunun içinde kilitliydi ve kimse onu açmak için hangi kombinasyonun kullanılacağını bilmiyordu. Ayrıca şöyle deniyor: "Personel sağlık görevlilerine net ve alakalı bir geçmiş sağlayamadı veya sağlamak istemedi."

Rapor, soruşturmaya kanıt sunan Trust personelinin güvenilirliğini sorguluyor. Gözlem kayıtlarının, ölümünden sonra yapılan üç giriş de dahil olmak üzere kesilip yapıştırılmış gibi göründüğünü söylüyor.

Carole, "Winbourne'un gündüz odasında oturup kahvaltısını yaptığına dair gözlemlerini yazmışlardı ve bu, Winbourne'un vefatından üç gün sonraydı" diyor.

"Gözlemlerin anahtarı, gözlemleri gerçekten yapmanızdır," diyor Winston. "Günlüğü dolduruyorsunuz. Açıkça, bunu yapmamışlardı."

Carole ve Winston ayrıca, video bağlantısıyla ifade veren personelden birinin bunu yatağından yapmaya çalışmasının kendilerini derinden sarstığını söylüyor.

"Aslında yataktaydı. Ağzım açık kaldı," diyor Winston. "Winbourne'un ne tür bir bakım gördüğünü bana gösteren bir mikrokozmos."

İkinci bir personel de uçağa yetişmek için metrodaydı. Aile, her iki durumda da adli tabip Graeme Irvine'in hızla müdahale ettiğini söylüyor.

Doğu Londra'nın kıdemli adli tabibi Bay Irvine, Bay Charles'ın ihmalden kaynaklanan intihar sonucu öldüğü sonucuna vardı. PFD raporunu, bulduklarını vurgulamak için vakfa ve Sağlık ve Sosyal Bakım Bakanlığı'na gönderdi.

Kuzeydoğu Londra, Essex, Medway ve Kent'te yaşayan yaklaşık beş milyon kişiye ruh sağlığı hizmetleri sağlayan ve yaklaşık 6.500 çalışanı bulunan NELFT, ölümünden dolayı "kayıtsız şartsız özür dilediğini" söyledi.

Açıklamada, "Nisan 2023'te adli tabibin tüm bulgularını ve soruşturmada görevli personelin kabul edilemez davranışlarını kabul ettik." ifadelerine yer verildi.

Söz konusu personelin insan kaynakları politikaları ve disiplin prosedürleri doğrultusunda yönetildiği belirtildi.

Yardım kuruluşu Inquest, ülke çapında sevdiklerinin ruh sağlığı sistemi tarafından yüzüstü bırakıldığına inanan birçok aileye destek sağladı. Bayan Figueiredo'nun durumunda, ailesi 10 yıl boyunca cevap almak için mücadele etti.

Soruşturma Direktörü Deborah Coles, "Kültürel ve politik değişim için mücadele etmek ailelere düşmemeli" dedi.

Önlenebilir ölümlerin "çok sık" yaşandığına inandığını ve vakıfların "savunmacılık, inkar ve örtbas etme kültüründen uzaklaşarak" öğrenme, gelişme ve hastaları koruma odaklı bir kültüre geçmeleri gerektiğini söyledi.

Hillsborough Yasası olarak bilinen yeni bir dürüstlük görevine ilişkin planların tutumları değiştireceğini umduğunu söyledi.

Yaşlı ve engelli insanlara bakım veren ve insanların savunmasız olduğu zamanlarda nasıl bir bakıma ihtiyaç duyulduğunu bildiğini söyleyen Bayan Charles, NELFT'in kocası ve Alice Figueiredo gibi hastaların ölümlerinden ders çıkarıp çıkarmayacağı konusunda şüpheci olmaya devam ediyor.

"Değişeceklerini söyleyip duruyorlar ve değişmiyorlar," diyor. "Bunlar insanların hayatları ve alınanlar. Aileleri perişan ediyor."