Prof. Banasiewicz over Poolse chirurgie: we leven nog steeds in een systeem uit een ander tijdperk
- We hebben te veel afdelingen algemene chirurgie. Met de huidige personeelsbezetting opereren veel van hen met minimale bezetting, wat niet goed is voor de patiënten, aldus prof. Tomasz Banasiewicz van het hoofdbestuur van de TChP.
- Er is geen enkele instantie bij het Ministerie van Volksgezondheid die lokale of regionale ideeën zou onderzoeken om de organisatie van chirurgie te verbeteren en de beste, bewezen ideeën zou ontwikkelen, zegt hij.
- We hebben een akkoord bereikt met het ministerie, zegt hij, over een herziening van de prijsstelling van algemene chirurgische ingrepen. Dit is een van de gespreksonderwerpen die zijn aangekondigd tijdens het 72e congres van de Vereniging van Poolse Chirurgen.
- Professor Banasiewicz benadrukt dat het congresprogramma ook onderwerpen omvat als prehabilitatie, nutritionele behandeling van de patiënt en antibiotische therapie bij postoperatieve wondinfecties.
- - De resultaten van ons werk hangen ook sterk af van de algemene medische behandelstrategie - hij legt uit en legt bijvoorbeeld uit hoe belangrijk moderne antibiotische therapie is bij de behandeling van chirurgische patiënten.
We spreken met Prof. Tomasz Banasiewicz, hoofd van de afdeling en kliniek voor algemene, endocriene en gastro-enterologische oncologische chirurgie aan de K. Marcinkowski Universiteit voor medische wetenschappen in Poznań, over de systemische uitdagingen waarmee de Poolse chirurgie te maken heeft.
Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: We spreken minder dan drie maanden voor het 72e congres van de Vereniging van Poolse Chirurgen. Welke uitdagingen staan de Poolse chirurgie te wachten?
Prof. Tomasz Banasiewicz, MD, PhD: Er zijn er veel, maar vooral organisatorische, want wat dat betreft leven we nog steeds in een tijdperk dat we nog niet kennen. Ja, we leggen de nadruk op de uitrusting van chirurgische afdelingen, maar dat is slechts één aspect van de moderniteit.
De systemische structuur van chirurgische afdelingen in het land, met name op districtsniveau, kan niet modern worden genoemd. Ik wil er meteen op wijzen dat ik in districtziekenhuizen heb gewerkt en het werk van deze afdelingen zeer waardeer. Ik ben echter van mening, en ik denk dat ik de mening van veel collega's van de Vereniging van Poolse Chirurgen deel, dat we te veel algemene chirurgische afdelingen hebben. Gezien de huidige personeelsbezetting opereren veel van deze afdelingen met een minimale bezetting, wat niet goed is voor de patiënten.
Het is de moeite waard om te overwegen om een aantal 24-uurs operatieafdelingen te vervangen door afdelingen voor electieve chirurgie of dagbehandeling. Dit is een organisatorische uitdaging die, indien aangegaan, zal leiden tot efficiëntere uitgaven. Het aanpakken hiervan zou ook de consolidatie van operatieafdelingen tot beter uitgeruste units mogelijk maken, de personeelsbenutting optimaliseren en de patiëntveiligheid verbeteren. Ik doel hierbij op het consolideren van afdelingen waar de afstanden tussen ziekenhuizen kort zijn. Niet elk districtziekenhuis is verplicht een operatieafdeling te hebben.
We missen ook een echte referentiebasis voor onze centra. Dit betekent dat gespecialiseerde chirurgische afdelingen verplicht zijn om alle patiënten die chirurgische zorg nodig hebben en zich melden bij de spoedeisende hulp of de afdeling opnames van het ziekenhuis, op te nemen. Dit leidt ertoe dat chirurgische klinieken in algemene ziekenhuizen, zoals het ziekenhuis waar ik leiding aan geef, geen volledige controle hebben over hun operaties. Deze aanpak heeft een negatieve impact op het hele land, omdat we met alle andere ontwikkelingen niet in staat zijn om de middelen voor gespecialiseerde centra te creëren.
Ter illustratie, met de kliniek die ik beheer als voorbeeld: minder gespecialiseerde ziekenhuizen verwachten dat we moeilijke patiënten helpen. Onze operatieruimte laat ons echter niet toe om iedereen te helpen die om onze hulp vraagt, of om elke patiënt van een ander ziekenhuis op te nemen, omdat we tegelijkertijd eenvoudige gevallen behandelen, zoals blindedarmontsteking, die via de spoedeisende hulp bij ons binnenkomen. Dit creëert situaties waarin chirurgen van lagere ziekenhuizen, met minder ervaring en middelen, alleen staan om moeilijke patiënten te behandelen.
Daarom moeten we regionale, geprofileerde referentiecentra oprichten die lastige chirurgische patiënten uit specifieke gebieden kunnen behandelen.
Een ander systemisch probleem houdt verband met het huidige model van betaling voor de ingreep in plaats van voor het resultaat van de patiënt. Dit gebrek aan een oplossing leidt ertoe dat sommige chirurgische centra kiezen voor betaalbare ingrepen, wel geld innen, maar terughoudend zijn om complicaties bij de geopereerde patiënt aan te pakken.
Moderniteit in de chirurgie wordt vaak geassocieerd met robotica, laparoscopie – minder invasiviteit...
Ja, maar organisatie is de basis. Het is een slechte zaak wanneer – en dat is wat er in ziekenhuizen gebeurt – chirurgen zich verdiepen in patiëntendossiers in plaats van te doen waarvoor ze zijn opgeleid.
We hebben onderzoek gedaan. Het is verbazingwekkend. Chirurgen besteden tot wel 30 procent van hun werktijd aan administratieve taken. Dit omvat onder andere het invullen van diverse behandelrapporten van patiënten, waaronder die van centrale instellingen, op basis van retrospectieve gegevens uit de computer. De methoden voor patiëntennazorg zijn in de loop der jaren niet echt veel veranderd.
Ik vraag me vaak af tijdens gesprekken: wat houdt artsen tegen om patiënten een deel van het papierwerk uit handen te nemen door ze thuis een online vragenlijst te laten invullen voordat ze in het ziekenhuis worden opgenomen, en daarbij hun persoonlijke gegevens en medische gegevens te verstrekken? Deze gegevens zouden vervolgens in het IT-systeem moeten worden "gedownload". Dit zou chirurgen veel tijd besparen.
Verder zie ik geen rationele reden waarom er geen systeem zou kunnen worden gecreëerd waarin patiënten een QR-code krijgen toegewezen. Deze code, geplaatst op een strip, zou een "sleutel" vormen om overal in het ziekenhuis toegang te krijgen tot gegevens, inclusief bijvoorbeeld waarschuwingen over het hoge risico op het dragen van alarmerende ziekteverwekkers als de patiënt meerdere recente ziekenhuisopnames heeft gemeld. De patiënt hoort dan een bericht in de gang: "Even geduld, we zoeken een isolatieruimte." Dit bespaart geld (preventie van ziekenhuisinfecties!) en maakt de beoefening van moderne geneeskunde mogelijk, waardoor er geen chirurg nodig is en tegelijkertijd tijd wordt gewonnen om voor een andere patiënt te zorgen.
Is het initiëren van dergelijke oplossingen een zaak voor de ziekenhuizen of voor het Ministerie van Volksgezondheid?
Tien jaar geleden hebben we met een groep enthousiastelingen – artsen en IT-specialisten – de telemedicine-applicatie iwound geïmplementeerd voor het monitoren van chirurgische patiënten in de kliniek, gebaseerd op ons eigen ontwikkelingsproject. Het werkt. Patiënten ontvangen de applicatie op hun telefoon wanneer ze in aanmerking komen voor een operatie. Ze staan op afstand in contact met het ziekenhuis, kunnen vragen stellen en foto's versturen. De applicatie wordt beheerd door geneeskundestudenten.
Tijdens COVID, toen de toegang tot klinieken aanzienlijk beperkt was, heb ik belangrijke instellingen gemaild met het voorstel om een bewezen app om te vormen tot een groter project dat iedereen zou helpen. Ik stelde voor om, zolang klinieken gesloten waren en de toegang tot artsen beperkt was, de app volledig gebruiksklaar te maken. Het is moeilijk te geloven, maar ik heb nog geen enkele reactie ontvangen. Ik heb het gevoel dat we een ministerieel agentschap missen dat lokale en regionale goede ideeën onderzoekt om de organisatie te verbeteren en de beste, bewezen ideeën ontwikkelt.
Ruim een jaar geleden protesteerde de Vereniging van Poolse Chirurgen fel tegen de prijsverlaging voor bepaalde algemene chirurgische ingrepen, waaronder colorectale kanker. Binnen het ministerie van Volksgezondheid werd een werkgroep opgericht, bestaande uit artsen en experts van de AOTMiT. Is er consensus bereikt?
Het was een interessante ervaring. Tot mijn verbazing klikte het. De eerste drie maanden leerden we met elkaar te communiceren om het gevoel te overwinnen dat de andere partij "de slechteriken" was. Daarna begonnen we langzaam de discrepantie in de prijsstelling van procedures en de redenen daarvoor te begrijpen. De AOTMiT werkt met data van ziekenhuizen. Het toonde aan dat een fysiotherapeut voor een gemiddelde patiënt die een operatie aan darmkanker ondergaat, 7 minuten besteedt en 4 złoty kost. En soortgelijke bevindingen volgden.
Tijdens het komende 72e congres van de Vereniging van Poolse Chirurgen in Warschau, van 22 tot en met 25 oktober, zullen we een verordening van de minister van Volksgezondheid presenteren die de prijzen herstructureert, in lijn met wat we in onze werkgroep hebben ontwikkeld. Deze verordening dekt de kosten van de ingreep tot een acceptabel niveau, gebaseerd op correctiefactoren. Deze beperkingen gelden voor het aantal ingrepen dat in het centrum wordt uitgevoerd. Centra die een groot aantal ingrepen uitvoeren en daarmee de hoogste kwaliteit garanderen, zullen de meeste ontvangen.
We zijn goed op weg om een prijs vast te stellen voor een aparte procedure: radicale, vroege endoscopische resectie van submucosale kankerlaesies in de dikke darm. Het probleem is dat de prijs voor coloscopie te laag is, de kosten van de apparatuur niet dekt en de chirurgische ingreep relatief duur is. In plaats daarvan stellen we een kosteneffectieve procedure voor die het veiligst is voor patiënten en het minst invasief.
Wat staat er te gebeuren met de specialisatieopleiding algemene chirurgie? Tot nu toe waren de veranderingen beperkt. Dit onderwerp is zeer interessant voor arts-assistenten.
Ja, we zullen dit ook op het congres bespreken. Ik heb de indruk dat de aanzienlijke hoeveelheid werk die we bij TChP hebben verricht om onze specialisatieprogramma's te verbeteren, voor niets is geweest. We hebben echter reden om aan te nemen dat het ministerie groen licht zal geven voor verdere veranderingen.
We willen er hard aan werken om het specialisatieprogramma realistischer te maken in de praktijk, onder andere door een aantal praktische trainingen te implementeren op high-fidelity simulatoren. Er zijn ook absurditeiten die overwonnen moeten worden, zoals het toewijzen van beschikbare plaatsen voor de inleidende cursus chirurgie, zodat jonge artsen deze in hun eerste jaar van hun specialisatie kunnen afronden, in plaats van later.
Het congresprogramma omvatte medische onderwerpen die verder gingen dan chirurgie. Waarom werden deze zo belangrijk geacht om op het congres te presenteren?
Dit komt voort uit de vanzelfsprekende wetenschap dat de resultaten van ons werk ook sterk afhankelijk zijn van de algemene medische behandelstrategie. Dit omvat zaken die verband houden met postrevalidatie, de voedingsbehandeling van de patiënt, antibiotische therapie en de behandeling van postoperatieve wondinfecties.
Tijdens het congres in oktober zal ik, als vertegenwoordiger van de Europese Werkgroep van Specialisten, met genoegen een nieuw voorstel presenteren voor een praktische en klinische classificatie van complicaties op de operatieplek, gericht op verbetering van de vroege interventiezorg. Dit voorstel zal het eerste zijn dat in Centraal-Europa wordt gepresenteerd.
Een rapport gepubliceerd in The Lancet geeft aan dat er in 2050 wereldwijd meer mensen zullen sterven aan antibioticaresistente bacteriën dan aan kanker. In Polen overlijdt al de helft van de enkele tientallen duizenden patiënten met de ernstigste complicaties aan infecties op de operatieplek. Het aantal antibioticaresistente bacteriën neemt toe en helaas richten we veel schade aan met overhaaste antibioticakuren.
Is antibioticaresistentie momenteel ook een van de grote uitdagingen binnen de chirurgie?
Ja. De bovengenoemde classificatie is bedoeld als hulpmiddel bij het ontwikkelen van antibiotische behandelstrategieën voor postoperatieve wondinfecties. Helaas gebruiken we antibiotica wereldwijd verkeerd, niet alleen als chirurg. Er zijn situaties waarin we ze onnodig, te laat, in verkeerde doseringen, te kort of met verkeerd geselecteerde medicijnen gebruiken. Dit alles draagt bij aan de ontwikkeling van antibioticaresistentie door latere bacteriestammen.
Empirisch gebruik van antibiotica was voorheen grotendeels gebaseerd op de ervaring van de chirurg. Nu zal dit empirische gebruik ook rekening houden met de infectiecommissie van het ziekenhuis, die continu de aanwezige bacteriën in het ziekenhuis analyseert en onder welke omstandigheden. In ons ziekenhuis hebben we zo'n gids, een handleiding, die elke drie maanden wordt bijgewerkt.
Als een antibioticabehandeling na 2-3 dagen niet effectief is, vooral bij ernstige infecties zoals postoperatieve intra-abdominale infecties, is het noodzakelijk om een antibioticum uit een moderne groep toe te dienen, zoals het antibioticum dat in ons land verkrijgbaar is: ervacycline. Het grootste voordeel van moderne antibiotica, die in het ziekenhuis op de plank liggen voor noodgevallen, is natuurlijk dat het moleculen zijn waartegen bacteriën nog geen resistentie hebben ontwikkeld, maar ze beschikken ook over specifieke parameters met betrekking tot selectieve werkingsmechanismen, weefselpenetratie, secretie en veiligheidsprofiel.
Om moderne antibiotica effectief te kunnen gebruiken en op tijd toe te dienen, is het echter noodzakelijk om specifieke tests bij een patiënt uit te voeren.
Kunnen we bij antibioticatherapie ook spreken over het "afstemmen van de behandeling" op de behoeften van de patiënt?
In zekere zin wel. En dit is een aanpak op maat die effectiever kan zijn, maar daarvoor is een uitgebreid antibiogram nodig. Als we moderne antibiotica voor specifieke indicaties willen gebruiken, moeten we vooruitdenken. Door een standaardkweek af te nemen, kunnen we twee of drie dagen na de start van de antibioticakuur zeker weten of eerstelijnsantibiotica zullen werken. De sleutel is echter om nu al te weten of, en zo ja, welk modern antibioticum als laatste redmiddel indien nodig kan worden gebruikt.
Daarom betekent het afstemmen van antibiotische therapie in de chirurgie het overwegen van de strategie voor de behandeling van postoperatieve wondinfecties vanaf het begin van de behandeling en het aanvragen van microbiologische tests voor kweek, volgens het principe: hoe preciezer de vraag, hoe preciezer het antwoord. Als er bijvoorbeeld geïnfecteerd peritoneaal vocht is verzameld, is het de moeite waard om te overwegen om te testen op evracycline, omdat dit mogelijk kan worden gebruikt zoals geïndiceerd.
Vandaar de aanbeveling om moderne antibiotica in standaardantibiogrammen te introduceren. Natuurlijk schrijven we ze niet empirisch voor; het zijn dure medicijnen gezien de ziekenhuiskosten, maar ze zijn ook van onschatbare waarde, omdat we ze als laatste verdedigingslinie gebruiken.
U noemde ook prehabilitatie toen u de kwesties besprak die tijdens het congres aan bod zullen komen met betrekking tot de ondersteuning van het werk van chirurgen. Wat is er nieuw op dit gebied?
We demonstreren een model ter ondersteuning van prehabilitatie, oftewel de voorbereiding van de patiënt op een operatie, in mijn kliniek en de orthopedische kliniek. In dit model krijgt de revalidatiearts, met behulp van een polsbandje, online inzicht in de naleving door de patiënt van de aanbevelingen, inclusief fysieke activiteit. We benadrukken een belangrijk aspect: prehabilitatie vertaalt zich in chirurgische resultaten, maar het is geen ingreep die de chirurg belast.
Wij willen graag om bevestiging vragen. Professor, bent u van plan zich kandidaat te stellen voor het voorzitterschap van de Vereniging van Poolse Chirurgen? De verkiezing vindt plaats tijdens het komende congres.
Ja, ik heb besloten. Mijn kandidatuur werd officieel aangekondigd tijdens de laatste bestuursvergadering van TChP.
Auteursrechtelijk beschermd materiaal: de regels voor herdruk staan vermeld in de regelgeving .
rynekzdrowia
