Kraamafdelingen in Leeds gedegradeerd tot 'ontoereikend'

De kraamzorg in twee ziekenhuizen in Leeds is door de toezichthouder op de gezondheidszorg verlaagd van 'goed' naar 'ontoereikend', omdat de tekortkomingen 'een aanzienlijk risico' vormden voor vrouwen en baby's.

De Care Quality Commission (CQC) bevestigde de zorgen van personeel en patiënten over de kwaliteit van de zorg en de personeelsbezetting tijdens onaangekondigde inspecties bij Leeds Teaching Hospitals (LTH) NHS Trust.

De Engelse toezichthouder heeft nu een waarschuwing afgegeven die het ziekenhuis verplicht onmiddellijk actie te ondernemen om de zorg te verbeteren. Ook de neonatale zorg is verlaagd van "goed" naar "moet verbeterd worden".

De BBC heeft de afgelopen zes maanden met 67 gezinnen gesproken die aangeven dat ze onvoldoende zorg hebben ervaren bij de instelling, waaronder ouders die zeggen dat hun baby's onnodig letsel of overlijden hebben opgelopen. We spraken ook met vijf klokkenluiders die aangaven dat de eerdere 'goede' CQC-beoordeling niet de werkelijkheid weerspiegelde.

Als reactie op de verlaging van de CQC-beoordeling meldde LTH dat het zich heeft gecommitteerd aan het verbeteren van de kraam- en neonatale zorg in het Leeds General Infirmary (LGI) en het St. James' University Hospital.

Tijdens de inspecties in december 2024 en januari 2025 constateerde de CQC overtredingen van de officiële regelgeving met betrekking tot risicomanagement, veilige omgeving, leren na incidenten, infectiepreventie en -bestrijding, geneesmiddelenbeheer en personeelsbezetting.

De aandachtspunten die op de kraamafdelingen van beide ziekenhuizen werden gesignaleerd, waren onder meer:

• Mensen die ‘niet veilig’ zijn en ‘het risico lopen op vermijdbare schade’ – terwijl onderzoeken naar incidenten en de daaruit naar voren gebrachte punten om lering te trekken, niet altijd duidelijk waren

• Baby's en gezinnen worden niet altijd met waardigheid en respect ondersteund en behandeld

• Leiderschap dat ‘onder de acceptabele norm’ ligt en de levering van kwalitatief hoogwaardige zorg niet ondersteunt

• Medewerkers aarzelen om zorgen en incidenten te melden, omdat er binnen het ziekenhuis een cultuur heerste waarin iedereen de schuld kreeg.

• Personeel heeft, ondanks hun passie voor hun werk, moeite om de gewenste zorgstandaard te bieden vanwege personeelsproblemen.

LTH heeft bewijsmateriaal aan de CQC overgelegd waaruit blijkt dat er tussen mei en september 2024 170 'red flag incidenten' met zwangerschapsverlof zijn gemeld, wat wijst op personeelsproblemen.

Uit de bevindingen van de CQC bleek ook dat er problemen waren met de personeelsbezetting op de neonatale afdeling van beide ziekenhuizen. Er is een tekort aan gekwalificeerd personeel om baby's met complexe behoeften te verzorgen.

Volgens de stichting zullen er dit najaar 35 pas gediplomeerde vroedvrouwen aan de slag gaan en zijn er ook extra leidinggevende functies voor vroedvrouwen aangesteld.

De toezichthouder gaat de dienstverlening van het fonds nauwlettend in de gaten houden, onder meer door middel van verdere inspecties, aldus Ann Ford, directeur van de CQC in Noord-Engeland. Zo willen ze garanderen dat patiënten veilige zorg ontvangen en dat er tegelijkertijd verbeteringen worden doorgevoerd.

"We willen graag alle mensen bedanken die moedig hun zorgen hebben gedeeld", zei ze. "Dit helpt ons een beter beeld te krijgen van de zorg die aan mensen wordt verleend en om onze inspectie te richten op de relevante gebieden."

Een gezin dat aan de BBC vertelde dat ze denken dat hun kind het zou hebben overleefd als ze een betere behandeling hadden gekregen, is Amarjit Kaur en Mandip Singh Matharoo, van wie de baby in januari 2024 levenloos werd geboren.

Het CQC-rapport benadrukt "hoe ontoereikend de dienstverlening is, wat leidt tot schade aan de patiënten", zo vertelden ze ons.

Helaas is het voor onze dochter Asees en ons te laat, maar we hopen dat dit een serieuze verandering binnen het systeem teweegbrengt en dat de zorgen van patiënten die van de dienst gebruikmaken serieuzer worden genomen.

Fiona-Winser Ramm, wiens dochter Aliona in 2020 overleed na wat een gerechtelijk onderzoek aantoonde een aantal "grote tekortkomingen" waren, beschreef de bevindingen van de CQC als "afschuwelijk".

"De zorgen die we al vijf jaar uitten, zijn terecht gebleken", zegt ze.

Maar ze vindt dat de CQC traag heeft gehandeld.

De CQC heeft Leeds in 2023 geïnspecteerd en op de een of andere manier als goed beoordeeld. Laten we duidelijk zijn: deze problemen zijn niet pas de afgelopen twee jaar ontstaan, ze zijn structureel.

De CQC reageerde hierop door te stellen dat de inspectie van 2023 onderdeel was van een landelijk inspectieprogramma voor kraamafdelingen, dat zich specifiek richtte op veiligheid en leiderschap. Hierbij werden enkele verbeterpunten geconstateerd, maar ook een aantal goede praktijken geïdentificeerd.

"Als onafhankelijke toezichthouder streven wij ernaar om ervoor te zorgen dat onze beoordelingen van de kwaliteit en veiligheid van al onze diensten nauwkeurig zijn en de ervaringen weerspiegelen van de mensen die ervan gebruikmaken", aldus Ann Ford.

Alle 67 families die met de BBC hebben gesproken, willen een onafhankelijk onderzoek naar de kraamzorg van de organisatie. Een groep van hen heeft minister van Volksgezondheid Wes Streeting gevraagd om dit onderzoek te laten leiden door hoofdvroedvrouw Donna Ockenden.

Deze week sloten enkele families uit Leeds zich aan bij andere nabestaanden in Engeland om de heer Streeting aan te sporen een landelijk onderzoek te houden naar de veiligheid van moeders. Hij heeft hierover nog geen besluit genomen.

Algemeen directeur van LTH, prof. Phil Wood, zei in een verklaring: "Mijn prioriteit is om ervoor te zorgen dat we dringend actie ondernemen om deze verbeteringen door te voeren."

De stichting streeft ernaar om "veilige, meelevende zorg" te bieden, voegde hij toe, en is al begonnen met het doorvoeren van verbeteringen, waaronder het werven van personeel en het aanpakken van zorgen over de cultuur.

"We brengen elk jaar meer dan 8500 baby's ter wereld en de overgrote meerderheid daarvan is veilig en heeft een positieve ervaring", zei hij. "Maar we beseffen dat dit niet de ervaring van alle gezinnen is."

Heeft u meer informatie over dit verhaal?

U kunt Divya rechtstreeks en veilig bereiken via de versleutelde berichten-app Signal op: +44 7961 390 325, per e-mail op [email protected] of via haar Instagram-account .